Приложение к Постановлению от 18.07.2012 г № 397-П Опись

На бланке лицензирующего органа
"____" ______________ 20___ г.
________________________                        (дата составления акта)
(место составления акта)                          _________________________
(время составления акта)

АКТ
ПРОВЕРКИ СООТВЕТСТВИЯ ЛИЦЕНЗИОННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ
И УСЛОВИЯМ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ЛИЦЕНЗИИ
НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
На основании __________________________________________________________
(указать вид и реквизиты правового акта Министерства, органа
___________________________________________________________________________
местного самоуправления о проведении внеплановой выездной проверки)
было  проведено  обследование помещений,  зданий,  сооружений,  технических
средств, оборудования, иных объектов, которые  предполагается  использовать
при осуществлении розничной продажи алкогольной продукции.
Наименование организации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес юридического лица:
___________________________________________________________________________
Адрес обособленного объекта:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лицо, присутствовавшее при проведении проверки:
______________________ ______________________ _____________________________
(должность)            (подпись)                  (Ф.И.О.)
Акт составлен: ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
___________________________________________________________________________
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С копией  правового акта  (указывается  вид  правового  акта  Министерства,
органа местного самоуправления) о проведении проверки ознакомлен:
___________________________________________________________________________
__________________         "_____" __________________ 20 г.
(подпись)                           (дата)
В ходе проверки установлено:
1. Набор помещений:
┌─┐
│ │площадь торгового зала (кв. м) _______
└─┘
┌─┐
│ │ площадь складского помещения (кв. м) _______
└─┘
2. Тип объекта ___________________
3. Принадлежность объекта
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(собственная (указать реквизиты документа о принадлежности) или
арендованная (указать реквизиты договора аренды))
4. Информация о нахождении объекта в детских, образовательных и медицинских
организациях,  на  объектах  спорта,  организациях   культуры,  на объектах
военного  назначения,  на  остановочных  пунктах  общественного транспорта,
автозаправочных    станциях,   на   оптовых    и    розничных  рынках,    в
аэропортах, на вокзалах, в иных местах массового скопления граждан,  местах
нахождения   источников   повышенной   опасности, в нестационарных торговых
объектах: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Расстояние   до  детских,  образовательных  и  медицинских  организаций,
объектов спорта: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Расстояние до оптовых и розничных рынков, вокзалов, аэропортов,  станций
метро, объектов военного назначения, иных мест массового скопления  граждан
и мест нахождения источников повышенной опасности: ________________________
___________________________________________________________________________
7. Площадь объекта:
1) для предприятий торговли

ПЛОЩАДЬ, кв. м	Общая (ст. 3 + ст. 5 + ст. 7)	Торгового зала	В том числе для продажи алкогольной продукции	Складских помещений	В том числе для хранения алкогольной продукции	Иная
1	2	3	4	5	6	7
Всего объекта
Арендуемая юридическим лицом

2) для предприятий общественного питания

ПЛОЩАДЬ, кв. м	Общая (ст. 3 + ст. 5 + ст. 6 + ст. 8)	Помещений для потребителей	в том числе для реализации и потребления алк. продукции (включая барную стойку)	Производственных помещений	Складских помещений	в том числе для хранения алкогольной продукции	Иная
1	2	3	4	5	6	7	8
Всего объекта
Арендуемая юридическим лицом

8. Сведения о контрольно-кассовой технике:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (указать модель контрольно-кассовой техники, год ее выпуска, номер)
9. Другие сведения:
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________
                                   _________________________
С актом ознакомлен(а) и согласен(а):
_____________________ ______________________ ______________________________
     (должность)            (подпись)   (Фамилия, инициалы)