Приложение к Постановлению от 12.07.2012 г № 1238 Административный регламент

                                                       Главе города Троицка
                                      Щекотову В.А. от ____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              о переводе жилого помещения в нежилое помещение
                  и нежилого помещения в жилое помещение
от ________________________________________________________________________
        (указывается собственник либо собственники жилого (нежилого)
           помещения, находящегося в общей долевой собственности)

Примечание. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

    Прошу перевести жилое (нежилое) помещение, расположенное по адресу: ___
_____________________________ (указывается полный адрес: субъект Российской
Федерации, ________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
квартира (комната), подъезд, этаж)
в нежилое помещение для организации _______________________________________
              (указывается назначение переоборудуемого помещения)
___________________________________________________________________________

(лист 2)

    К заявлению прилагаются следующие документы:
    1)   правоустанавливающий   документ   на   жилое  (нежилое)  помещение
(подлинник  или  копия,  засвидетельствованная  в нотариальном  порядке) на
________ листах;
___________________________________________________________________________
    2)  план  переводимого помещения с его техническим описанием  (в случае
если  переводимое  помещение  является  жилым,  технический  паспорт такого
помещения) на _________ листах;
___________________________________________________________________________
    3) поэтажный  план  дома, в котором находится переводимое помещение, на
__________ листах;
___________________________________________________________________________
    4)  подготовленный  и  оформленный  в  установленном  порядке проект на
__________ листах;
___________________________________________________________________________
    6) документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление, на
__________ листах.
___________________________________________________________________________
    7)  Документ,  подтверждающий  согласие  собственников многоквартирного
дома на реконструкцию на __________ листах
___________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
     (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены                      "___" _________________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления        N _____________________________
Выдана расписка в получении документов      "___" _________________ 20__ г.
Ф.И.О. должностного лица, выдавшего расписку)
                                                      (подпись)
Расписку получил                            "___" _________________ 20__ г.
                                                 _____________________
                                                  (подпись заявителя)
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)  _____________________
                                                      (подпись)