Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 134-П Форма

Форма

                                                 Главе Администрации города
                                                 Челябинска_______________

от _____________________________________________________________________,
проживающего по адресу:___________________________________________________
документ, удостоверяющий личность, ____________ серия __________ номер ______,
кем и когда выдан документ ________________________________________________,
контактный телефон: ______________________________________________________.

                                   Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос об исключении из правового акта 
______________________________________________________________________________
    (указываются реквизиты правового акта – вид, наименование, дата, номер)
о предоставлении мне и членам моей семьи жилого помещения в Социальном доме 
ветеранов _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________ 
  (указываются фамилия, имя, отчество члена семьи, подлежащего исключению, 
                         родственные отношения) 
в связи с ___________________________________________________________________.
			    (указывается причина исключения)

	С исключением из правового акта согласен(-на)___________________________.
(подпись, расшифровка подписи)
	Заявление подписывается заявителем <*>. Подписи указанных лиц ставятся 
с расшифровкой.

    1. ____________________________________________________________________
    

«___» ______________ 20___ г.

--------------------------------
<*> в случае если заявитель и (или) член семьи не может лично присутствовать при подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению