Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 134-П Форма

Форма
                 (оформляется лечебно-профилактическим учреждением)

                  Медицинское заключение о возможности проживания 
                           в «Социальном доме ветеранов» 

Наименование лечебного учреждения, выдавшего заключение:
__________________________________________________________________________

Район _____________________________ город ___________________________________
  
Ф.И.О.____________________________________________________________________

Год рождения:_____________________________________________________________

Домашний адрес:___________________________________________________________

Состояние здоровья (не нуждается в постоянном уходе, находится на  постельном
режиме и т.д.)

Заключение врачей-специалистов о состоянии здоровья:
    
Фтизиатра __________________________________________________________________
    
Онколога ___________________________________________________________________
    
Психиатра __________________________________________________________________
    
Дермато-венеролога _________________________________________________________
    
Заключение: в доме ветеранов проживать _____________________(может, не может).

"___"_____________20__ года

    ___________________
    ___________________
    ___________________
    ___________________       ______________  _______________________________
        (должность)              (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.