Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 141-П

                                        Главе администрации
                                        ____________________________ района
                                        города Челябинска
                                        от _______________________________,
                                                     фамилия, имя, отчество
                                                    проживающего по адресу:
                                        ___________________________________

Заявление
Прошу признать меня (мою семью) малоимущим (малоимущей) в целях признания нуждающимся (нуждающейся) в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.
Я, ___________________________________, и все дееспособные члены моей семьи при рассмотрении настоящего заявления даем согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение) принадлежащих нам персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и проверку представленных нами сведений.
Достоверность представленных сведений подтверждаю (подтверждаем).
Об ответственности и последствиях за представление заведомо ложных документов и сведений, послуживших основанием для принятия решения о признании малоимущими в целях предоставления по договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда.
При изменении сведений, содержащихся в представленных ранее документах, обязуемся в десятидневный срок уведомлять об этом орган местного самоуправления.
Приложение:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

Заявитель:           _____________             ____________________________
                        подпись                     расшифровка подписи
Члены семьи:         _____________             ____________________________
                        подпись                     расшифровка подписи
"___" _______________ 20__ г.