Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 123-П
Начальнику Управления
по делам молодежи Администрации города
Челябинска _______________
Заявление
Прошу включить в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем
молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы
молодую семью в составе:
супруг ____________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия ______________ N __________________, выданный ______________
________________________________ "____" ____________ _____ г., проживает по
адресу ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать контактные телефоны)
супруга ___________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия ______________ N __________________, выданный ______________
________________________________ "____" ____________ _____ г., проживает по
адресу ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) _________
(ненужное вычеркнуть)
серия ____________________ N ___________________, выданное (ый) ___________
____________________________________________ "____" ___________ ________ г.
проживает по адресу _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
дети: _____________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) _________
(ненужное вычеркнуть)
серия ____________________ N ___________________, выданное (ый) ___________
____________________________________________ "____" ___________ ________ г.
проживает по адресу _______________________________________________________
___________________________________________________________________________Я, ____________________________________, и все дееспособные члены моей семьи при рассмотрении настоящего заявления даем согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование) принадлежащих нам персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 08.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и проверку представленных нами сведений.
Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо ложных документов и сведений, послуживших основанием для принятия решения о признании участником подпрограммы "Оказание молодым семьям государственной поддержки для улучшения жилищных условий" городской целевой программы по реализации национального проекта "Доступное и комфортное жилье - гражданам России" в городе Челябинске на 2011 - 2013 годы уведомлены.
В случае улучшения своих жилищных условий и членов моей семьи в соответствии с действующим законодательством, при изменении сведений, содержащихся в представленных ранее документах, обязуемся в десятидневный срок уведомлять об этом орган местного самоуправления.
С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы ознакомлен (ны) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:
1) _________________________________________ ______________ _______________
(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
2) _________________________________________ ______________ _______________
(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
5) ________________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
6) ________________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
7) ________________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
8) ________________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
9) ________________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
10) _______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты
"___" _______________ 20___ г. Время: ______ ч. ________ мин.
________________________ ______________ _______________________
(должность лица, (подпись) (Ф.И.О. лица,
принявшего заявление) принявшего заявление)