Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 125-П

Форма
                                                                              Главе Администрации города
                                                                              Челябинска _______________

    от _____________________________________________________________________,
проживающего по адресу:
_________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность, ____________ серия __________ номер  ______,
кем и когда выдан документ ________________________________________________,
контактный телефон: ______________________________________________________.

                                                        Заявление

Прошу перечислить средства предоставленной мне в рамках городской подпрограммы «Развитие системы ипотечного жилищного 
кредитования» социальной выплаты в размере _________________________________________________________
                                                          (указывается сумма прописью)
на лицевой счет___________________________________________________________.
              (указывается номер счета и наименование кредитной организации)
При рассмотрении настоящего заявления даю согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, 
уточнение (обновление, изменение), использование) принадлежащих мне персональных данных в соответствии с Федеральным 
законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и проверку представленных мною сведений.
Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо ложных документов и сведений уведомлен (-на).
В случае изменения платежных реквизитов обязуюсь в однодневный срок уведомить орган местного самоуправления.

Приложение:

1. Копия паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего  личность (указать наименование и реквизиты) 
___________________________________________________________________________________________________________________.

2. Справка кредитной организации, предоставившей ипотечный жилищный кредит (займ), о наличии действующего счета и сумме 
остатка основного долга по кредиту (займу) (указать реквизиты – дата, номер, кем предоставлена) _____________
___________________________________________________________________________________________________________________.


«___» ______________ 20___ г.	Личная подпись заявителя<*>
--------------------------------
<*> в случае если заявитель не может лично присутствовать при подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению