Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 144-П

                                           Главе администрации
                                           _________________________ района
                                           города Челябинска
                                           от_____________________________,
                                                 фамилия, имя, отчество
                                           проживающего по адресу:
                                           ________________________________

Заявление
Прошу признать меня (мою семью) нуждающимся (нуждающейся) в жилых помещениях муниципального жилищного фонда, предоставляемых по договорам социального найма.
Я, _____________________________________, и все дееспособные члены моей семьи при рассмотрении настоящего заявления даем согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение)) принадлежащих нам персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и проверку представленных нами сведений.
Достоверность представленных сведений подтверждаю (подтверждаем).
Об ответственности и последствиях за представление заведомо ложных документов и сведений, послуживших основанием для принятия решения о признании малоимущими в целях предоставления по договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда.
При изменении сведений, содержащихся в представленных ранее документах, обязуемся в десятидневный срок уведомлять об этом орган местного самоуправления.
Приложение:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

Заявитель:               _________________        _________________________
                              подпись                 расшифровка подписи
Члены семьи:             _________________        _________________________
                              подпись                 расшифровка подписи
"_____" ________________ 20 ____г.