Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 137-П

                                   Главе администрации _____________ района
                                                          города Челябинска
                                   ________________________________________
                                   от _____________________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)
                                    проживающего(ей) по адресу: 454_______,
                                   г. Челябинск, ул. ______________________
                                   дом N ____________, квартира N _________
                                   контактный телефон _____________________

                                 Заявление
    Я  и  члены  моей  семьи  не получали ранее социальную выплату или иную
форму  государственной  поддержки за счет средств федерального, областного,
местного бюджетов.
Заявитель ___________  __________________________ "___" ___________ 20__ г.
           (подпись)     (расшифровка подписи)
Члены семьи
заявителя:    _________  ________________________ "___" ___________ 20__ г.
              (подпись)   (расшифровка подписи)
              _________  ________________________ "___" ___________ 20__ г.
              (подпись)   (расшифровка подписи)
              _________  ________________________ "___" ___________ 20__ г.
              (подпись)   (расшифровка подписи)
              _________  ________________________ "___" ___________ 20__ г.
              (подпись)   (расшифровка подписи)
              _________  ________________________ "___" ___________ 20__ г.
              (подпись)   (расшифровка подписи)