Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 138-П

                                  Главе администрации ______________ района
                                  города Челябинска
                                  ______________________________
                                  от ______________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество)
                                  проживающего(ей) по адресу:
                                  454______, г. Челябинск,
                                  ул. ___________, дом N __, квартира N __,
                                  контактный телефон
                                  _________________________________________

Заявление
Прошу Вас внести на обсуждение органа местного самоуправления администрации ____________________ района города Челябинска вопрос о признании меня и членов моей семьи нуждающимися в улучшении жилищных условий для участия в подпрограмме "Предоставление работникам бюджетной сферы социальных выплат на приобретение или строительство жилья" в Челябинской области"
Состав моей семьи:

N пп.	ФИО члена семьи заявителя, степень родства	Дата рождения (число, месяц, год)	Паспорт гражданина Российской Федерации (свидетельство о рождении)
			серия, номер	кем, когда выдан
1
2
3
4
5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________________.
             (наименование, номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________________.
             (наименование, номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________________.
             (наименование, номер документа, кем и когда выдан)
4)________________________________________________________________________.
             (наименование, номер документа, кем и когда выдан)
5)________________________________________________________________________.
             (наименование, номер документа, кем и когда выдан)
6)________________________________________________________________________.
             (наименование, номер документа, кем и когда выдан)
7)________________________________________________________________________.
             (наименование, номер документа, кем и когда выдан)
8)________________________________________________________________________.
             (наименование, номер документа, кем и когда выдан)
9)________________________________________________________________________.
             (наименование, номер документа, кем и когда выдан)
10)_______________________________________________________________________.
             (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

С условиями участия в подпрограмме "Предоставление работникам бюджетной сферы социальных выплат на приобретение или строительство жилья" ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять. Подлинность представленных мною сведений подтверждаю. Настоящим также даю согласие на проверку администрацией района представленных мною сведений и документов.
При рассмотрении заявления я и члены моей семьи даем согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование) принадлежащих нам персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 08.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и проверку представленных нами сведений.

Заявитель: _____________ _______________________ "___" ___________ 20 ___г.
              Подпись              Ф.И.О.
Члены семьи заявителя: ____________ _____________ "___" __________ 20 ___г.
                       ____________ _____________ "___" __________ 20 ___г.