Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 671 Административный регламент

                                     Начальнику отдела организации торговли
                                   и защиты прав потребителей администрации
                                       Анжеро-Судженского городского округа
                                   Ф.И.О. _________________________________
                                   от _____________________________________
                                    (полное наименование юридического лица)
                                   Адрес: _________________________________
                                        (местонахождение юридического лица)
                                   Телефон (факс): ________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
        о выдаче разрешения на проведение муниципальной лотереи
    Заявитель _____________________________________________________________
         (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
             (Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица)
__________________________________________________________________________,
                (N доверенности, дата выдачи, срок действия)
расположенный: ____________________________________________________________
                   (юридический адрес, фактическое местонахождение)
    Государственный регистрационный номер записи о  создании   юридического
лица:
___________________________________________________________________________
    Данные документа, подтверждающие факт внесения сведений  о  юридическом
лице в единый государственный реестр юридических лиц
___________________________________________________________________________
ИНН ______________________________, данные документа о постановке  на  учет
в налоговом органе ________________________________________________________
    Прошу выдать разрешение на проведение муниципальной лотереи
___________________________________________________________________________
                    (наименование и вид лотереи)
    Срок проведения лотереи
___________________________________________________________________________
               (указывается срок проведения лотереи)
    Организатор лотереи
    Руководитель (уполномоченное лицо) ___________    _____________________
                                        (Подпись)            (Ф.И.О)
___________________________________________________________________________
              (N доверенности, дата выдачи, срок действия)