Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 133-П

                               Главе администрации ________________________
                               района города Челябинска ___________________
от _______________________________________________________________________,
проживающего по адресу:
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность, __________ серия _____ номер __________,
кем и когда выдан документ _______________________________________________,
контактный телефон: ______________________________________________________.

                               Заявление
    Прошу  предоставить  по  договору  социального  найма  жилое  помещение
муниципального жилищного фонда в виде ____________________________________,
                                       (характеристика жилого помещения)
расположенного по адресу: г. Челябинск, ул. ______________________________,
дом N __________, квартира N __________, общей площадью ____________ кв. м,
жилой площадью ___________ кв. м, этаж ______, мне и членам моей семьи:
    1) ___________________________________________________________________,
           (родственное отношение, фамилия, имя, отчество члена семьи,
                                 дата рождения)
    2) ___________________________________________________________________,
    3) ___________________________________________________________________.
    Сообщаю, что я и члены моей семьи в собственности жилой площади:
___________________________________________________________________________
  (не имеем, или имеем с указанием ФИО собственника, вида собственности,
                  адреса, размера жилой и общей площади)
    Я, ____________________________________________________________________
и все  дееспособные  члены моей семьи  даем согласие на обработку  (включая
сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,   уточнение   (обновление,
изменение),   использование)   принадлежащих   нам  персональных  данных  в
соответствии с Федеральным законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных
данных" и проверку представленных нами сведений.
    Об  ответственности  и последствиях  за предоставление  заведомо ложных
документов  и  сведений,  послуживших  основанием  для  принятия  решения о
предоставлении жилого помещения по договору социального найма, уведомлены.
    Согласны  на  предоставление  данного   жилого  помещения   по договору
социального найма  с условиям снятия с учета граждан в качестве нуждающихся
в жилых помещениях _______________________________________________________.
    В  случае  предоставления  данного  жилого   помещения   обязуюсь(емся)
освободить  занимаемое  жилое  помещение  по  договору  социального  найма,
коммерческого найма,  договору найма  специализированного  жилого помещения
муниципального  жилищного фонда  (нужное выбрать)  в добровольном порядке в
срок до ______________________________________.
    К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
2.	Копия свидетельства о рождении
3.	Копия свидетельства о заключении брака
4.	Копия свидетельства о расторжении брака
5.	Копия свидетельства об установлении отцовства
6.	Справка из органов ЗАГС от "___" __________ N _____
7.	Справка с места жительства (выписка из домовой книги) от "___" __________ N _____
8.	Правоустанавливающий документ на жилое помещение от "___" __________ N _____
9.	Выписка из технического паспорта на жилое помещение с поэтажным планом и экспликацией по состоянию на "___" __________ N _____
10.	Справка органа технической инвентаризации о наличии (отсутствии) жилых помещений на праве собственности от "___" __________ N _____
11.	Справка органа государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним о наличии (отсутствии) жилых помещений на праве собственности от "___" __________ N _____
12.	Медицинское заключение о наличии тяжелой формы хронического заболевания, включенного в Перечень тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденный Правительством Российской Федерации
13.	Документы, подтверждающие право на дополнительную площадь по основаниям, установленным законодательством Российской Федерации
14.	Документы, подтверждающие признание в установленном законодательством Российской Федерации порядке жилого помещения непригодным для постоянного проживания

Подписи <*>:     Заявитель:    _________________    _______________________
                                    подписи           расшифровка подписи
                 Члены семьи:  _________________    _______________________
                               _________________    _______________________
                               _________________    _______________________
                                                "___" _____________ 20__ г.

Заявление подписывается заявителем за себя лично и за своих малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами семьи заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при наличии согласия их законных представителей и совершеннолетними членами семьи заявителя.

Подписи выполнены в моем присутствии, заявление с комплектом документов проверил и принял: ___________________________________________________________________________ (ФИО, подпись, должность) --------------------------------

<*> в случае если заявитель или совершеннолетний член семьи заявителя

не может лично присутствовать при подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению.