Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 670 Административный регламент

Заявление (запрос) на предоставление муниципальной услуги

                                           Начальнику МБУ "Городской архив"
                                                               Сивкову С.А.
                                           ________________________________
                                           ________________________________
                                           ул. ____________________________
                                           паспорт серия _____ N __________
                                           выдан __________________________

Заявление.
Прошу выдать справку о (нужное подчеркнуть):
1. Подтверждение стажа, заработной плате, факта  награждения,  историческую
справку, отвод земельного участка и др. на предприятии ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на Ф.И.О., год рождения ___________________________________________________
за 3 мес., 12 мес., 24 мес., 36 мес., 48 мес., 60 мес., 72 мес., и др.
___________________________________________________________________________
2. Выдать  дубликат  справки;  изготовить  несколько  экземпляров   справки
(кол-во) _________
Примечание: 1. за срочное исполнение справки взимается плата в размере 100%
               от стоимости услуг;
            2. в случае исполнения нескольких экземпляров справок за услуги
               взимается дополнительно по прейскуранту  цен  платных  услуг
               архива.
С условиями оплаты за услуги архива _______________________________________
_____________                       _______________________________________
  подпись                                     расшифровка подписи
"___"__________________ 20__ г.