Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 819 Административный регламент

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                                           Главе муниципального образования
                                           Тбилисский район
                                           ________________________________
                                           ________________________________
                                                     (ФИО заявителя)
                                           проживающего по адресу:
                                           ________________________________
                                           ________________________________
                                           Телефон_________________________
                                       Реквизиты документа, удостоверяющего
                                           личность________________________
                                           ________________________________
                                           Реквизиты доверенности
                                           ________________________________
                                           ________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  предоставить сведения о состоянии автомобильной  дороги местного
значения __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (наименование автомобильной дороги)
____________________________________________________________________
    Настоящим заявлением даю согласие  на обработку  персональных  данных в
соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года N 152-ФЗ "О
персональных данных".
"____" ____________ 20__г.                            _____________________
                                                        Подпись заявителя

Зам. главы муниципального
образования Тбилисский район,
начальник управления по строительству,
архитектуре и ЖКХ
Е.Г.САЛМИНА