Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 8498-П

                                      Главе города Магнитогорска
                                       ____________________________________
                                                     (Ф.И.О.)
                                       от _________________________________
                                       ___________________________________,
                                       проживающей (его) по адресу: _______
                                       ____________________________________
                                              (улица, дом, квартира)
                                       ____________________________________
                                                     (телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выделить путевку для прохождения оздоровления ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прилагаю копии документов: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
"____" ________________ 201__ г.                        ___________________
                                                             (подпись)
                           СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ:
Дата рождения ______, категория __________________, _______________________
                              (N льготного удост-я) (N пенсионного удост-я)
Данные паспорта _______ _________ _____________ ___________________________
                (серия)  (номер)  (дата выдачи)          (кем выдан)
___________________________________________________________________________
            (N страх. свид-ва гос-ного пенсион. страхования)
___________________________________________________________________________
               (идентификационный N налогоплательщика - ИНН)
___________________________________________     ___________________________
   (место работы перед выходом на пенсию)             (размер пенсии)
Заявление принял, сведения проверил:
специалист ОСПВИ
    Даю согласие на обработку своих персональных  данных  в  соответствии с
ФЗ N 152 от 27.07.2006, а также право на передачу такой  информации третьим
лицам, если это  необходимо  для  осуществления  переданных  полномочий  по
решению   вопросов   социальной  поддержки  граждан,  а  также  в  случаях,
установленных     нормативными    документами    вышестоящих    органов   и
законодательством.
_______________________________ личная подпись