Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 124-П Форма

Форма
                                                     Главе администрации______________________
                                                     района города Челябинска__________________ 

от _______________________________________________________________,
проживающего по адресу:
_______________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность, ____________ серия ______ номер  _______,
кем и когда выдан документ ______________________________________________,
контактный телефон: ____________________________________________________.

Заявление

В соответствии с ___________________________________________________
                                       указать основания изменения, расторжения 
_______________________________________________________________________
договора социального найма

прошу Вас заключить со мной договор социального найма жилого помещения, дополнительное соглашение 
к договору социального найма жилого помещения, соглашение о расторжении договора социального 
найма жилого помещения (нужное подчеркнуть) ____________________________________________________
                                       характеристика жилого помещения, жилая и общая площадь, адрес
Состав моей семьи:
1._____________________________________________________________________;
родственное отношение, Ф.И.О., дата рождения
2._____________________________________________________________________.

Даю (-ем) согласие на обработку принадлежащих мне (нам) персональных данных в соответствии со 
статьей Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ   «О персональных данных» и проверку 
представленных нами сведений.
К заявлению прилагаю документы:
1._____________________________________________________________________;
2._____________________________________________________________________.

Подписи*:         Заявитель:        _________________      ______________________
                                        подпись              расшифровка подписи                                                      
                                   Члены семьи:  _________________      ______________________                                                                                                                                                                    
                                                 _________________      ______________________                                                                                                 
                                                                    
 «____»____________ 20____г. 

Заявление подписывается заявителем за себя лично и за своих малолетних детей в возрасте до 14 
лет, несовершеннолетними членами семьи заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при наличии согласия 
их законных представителей и совершеннолетними членами семьи заявителя.
<*> в случае если заявитель или совершеннолетний член его семьи не может лично присутствовать при подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению