Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 814 Административный регламент
Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза
Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза: ___________________________________________________________________________ Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут) ___________________________________________________________________________ Вид необходимого разрешения: разовое на ______ перевозок по маршруту с __________ по ___________________ на срок с _______________ по ______________ без ограничения числа перевозок Категория груза ______ Характеристика груза (наименование, габариты, масса) ___________________________________________________________________________ Параметры автопоезда: состав (марка, модель транспортного средства и прицепа) ___________________________________________________________________________ расстояние между осями 1___2___3___4___5___6___7___8___9 и т.д., м нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т полная масса ____ м габариты: длина _____ м, ширина ____ м, высота _____ м радиус поворота с грузом _____ м Предполагаемая скорость движения автопоезда _____ км/ч Вид сопровождения ___________________________________________________________________________ Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2). Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно) Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку____________________________________________________ Дата подачи заявки __________________ М.П.
Зам. главы муниципального
образования Тбилисский район,
начальник управления по строительству,
архитектуре и ЖКХ
Е.Г.САЛМИНА