Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 974 Список
_____________________________________________ (наименование органа местного самоуправления выдавшего свидетельство)
| N
п/п |
Свидетельство |
Данные о получателе
свидетельства |
Подпись, лица
проверившего
документы и
вручившего
свидетельство |
Подпись
владельца
свидетельства,
дата |
|
серия |
номер |
Дата
выдачи |
Размер
социальной
выплаты |
Ф.И.О. |
паспорт
гражданина
Российской
Федерации |
Состав
семьи
(человек) |
|
|
|
|
|
|
|
|
серия,
номер |
кем,
когда
выдан |
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
12 |
_____________________________________ _______________ _____________________
(должность лица, (подпись, дата) (расшифровка подписи)
сформировавшего реестр)