Приложение к Постановлению от 28.06.2012 г № 52/383-5

                                         Кандидату на должность главы
                                         муниципального образования
                                         или
                                         Кандидату в депутаты по
                                         избирательному округу N ___
                                         __________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество кандидата)
                                         от _______________________________
                                                (фамилия, имя, отчество)

                                 Заявление
    Даю согласие на назначение меня членом ________________________________
___________________________________________________________________________
             (указывается наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса.
    Подтверждаю,  что  я  не подпадаю под ограничения, установленные частью
21.1  статьи  29  Федерального  закона "Об основных гарантиях избирательных
прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
Фамилия, имя, отчество
дата рождения ______________________ гражданство __________________________
                (день, месяц, год)
___________________________________________________________________________
   (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность,
___________________________________________________________________________
          наименование или код органа, выдавшего данный документ)
___________________________________________________________________________
        (наименование основного места работы или службы, должность,
                     при их отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________
        (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной
                         или муниципальной службе)
___________________________________________________________________________
адрес места жительства ____________________________________________________
         (район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)
__________________________________________________________________________,
_________________________________, _______________________________________,
                                     (номер телефона с кодом города)
_______________                             _______________
   (подпись)                                      (дата)