Приложение к Постановлению от 28.06.2012 г № 52/383-5
Список
доверенных лиц кандидата _________________________________________________,
(инициалы, фамилия кандидата)
выдвинутого по одномандатному (многомандатному) избирательному округу N ___
или
Список
доверенных лиц кандидата на должность главы
муниципального образования _________________________
(инициалы, фамилия кандидата)
| N
п.п. |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения |
Вид
документа
(серия,
номер, дата
выдачи) |
Место
работы,
должность
(род
занятий) |
Адрес
места
жительства |
Телефон |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
_______________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата
Примечание: Если лицо находится на государственной или муниципальной
службе, то после указания должности, рода занятий указывается
соответственно: "находится на государственной службе", "находится на
муниципальной службе".