Приложение к Постановлению от 28.06.2012 г № 52/383-5


                                 Протокол
        об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения
        кандидата в депутаты ______________________________________
                             (наименование представительного органа)
       по одномандатному (многомандатному) избирательному округу N _
                    __________________________________
                    (фамилия, имя, отчество кандидата)
                                    или
                                 Протокол
        об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения
        кандидата на должность главы ______________________________
                                            (наименование
                                     муниципального образования)
                    __________________________________
                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

N п.п. Номер папки Количество подписных листов в папке Количество подписей в папке
1 2 3 4
Итого

Кандидат         ___________________________    ___________________________
                         (подпись)                  (инициалы, фамилия)
Дата