Приложение к Постановлению от 28.06.2012 г № 52/383-5

                                            В избирательную комиссию
                                            муниципального образования
                                            от кандидата на должность главы
                                            муниципального образования
                                            _______________________________
                                                (фамилия, имя, отчество)
    Заявляю о своем согласии баллотироваться кандидатом на должность главы
___________________________________________________________________________
                 (наименование муниципального образования)
по  муниципальному избирательному округу как кандидат, выдвинутый в порядке
самовыдвижения.
    В   случае   избрания  Главой  муниципального  образования  обязуюсь  в
пятидневный  срок  со  дня получения мною извещения об избрании меня Главой
представить  в  избирательную  комиссию  муниципального  образования  копию
приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со
статусом   Главы   муниципального   образования,   либо   копию  документа,
удостоверяющего подачу заявления об освобождении от указанных обязанностях.
    Подтверждаю,  что  я  не  давал  согласия избирательному объединению на
выдвижение меня кандидатом на должность Главы муниципального образования.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _____ _____________ года, __________________________________,
             (день) (месяц) (год)       (гражданство Российской Федерации)
__________________________________________________________________________,
                             (место рождения)
образование _____________________, адрес места жительства _________________
            (уровень образования)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
           (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина,
             серия и номер паспорта или документа, заменяющего
___________________________________________________________________________
паспорт  гражданина,  дата  выдачи,  наименование или код органа, выдавшего
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
___________________________________________________________________________
        (наименование основного места работы или службы, должность,
                     при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
               (сведения об исполнении обязанностей депутата
          на непостоянной основе и наименование представительного
__________________________________________________________________________,
               органа, депутатом которого является кандидат)
__________________________________________________________________________,
                (наличие неснятой и непогашенной судимости)
__________________________________________________________________________,
                   (принадлежность к политической партии
           либо не более чем к одному общественному объединению,
                   статус в данной политической партии,
                      ином общественном объединении)
_______________________                                    ________________
        (дата)                                                 (подпись)