Приложение к Постановлению от 28.06.2012 г № 52/383-5


                                     В окружную избирательную комиссию
                                     избирательного округа N _________
                                     от кандидата в депутаты
                                     ______________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество)
    Заявляю о своем согласии баллотироваться кандидатом в депутаты ________
___________________________________________________________________________
                  (наименование представительного органа)
по  одномандатному  (многомандатному)  избирательному  округу  N ______ как
кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения.
    В  случае  избрания  депутатом  обязуюсь  в  пятидневный  срок  со  дня
получения  мною извещения об избрании меня депутатом представить в окружную
избирательную  комиссию  копию приказа (иного документа) об освобождении от
обязанностей,  несовместимых  со статусом депутата представительного органа
либо  копию  документа, удостоверяющего подачу заявления об освобождении от
указанных обязанностях.
    Подтверждаю,  что  я  не  давал  согласия избирательному объединению на
выдвижение    меня    кандидатом    по   одномандатному   (многомандатному)
избирательному округу.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _____ _____________ года, __________________________________,
             (день) (месяц) (год)       (гражданство Российской Федерации)
__________________________________________________________________________,
                             (место рождения)
образование _____________________, адрес места жительства _________________
            (уровень образования)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
           (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина,
             серия и номер паспорта или документа, заменяющего
___________________________________________________________________________
паспорт  гражданина,  дата  выдачи,  наименование или код органа, выдавшего
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
___________________________________________________________________________
        (наименование основного места работы или службы, должность,
                     при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
               (сведения об исполнении обязанностей депутата
          на непостоянной основе и наименование представительного
__________________________________________________________________________,
               органа, депутатом которого является кандидат)
__________________________________________________________________________,
                (наличие неснятой и непогашенной судимости)
__________________________________________________________________________,
                   (принадлежность к политической партии
           либо не более чем к одному общественному объединению,
                   статус в данной политической партии,
                      ином общественном объединении)
_______________________                                    ________________
        (дата)                                                 (подпись)