Приложение к Постановлению от 28.06.2012 г № 52/383-5
В окружную избирательную комиссию
избирательного округа N ______________
от кандидата в депутаты
______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие избирательному объединению _______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование политической партии, избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом в депутаты _____________________________________
(наименование представительного органа)
по одномандатному (многомандатному) избирательному округу N _________.
В случае избрания депутатом обязуюсь в пятидневный срок со дня
получения мною извещения об избрании меня депутатом представить в окружную
избирательную комиссию копию приказа (иного документа) об освобождении от
обязанностей, несовместимых со статусом депутата представительного органа,
либо копию документа, удостоверяющего подачу заявления об освобождении от
указанных обязанностях.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному
объединению на выдвижение меня кандидатом по избирательному округу и не
выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _____ _____________ года, __________________________________,
(день) (месяц) (год) (гражданство Российской Федерации)
__________________________________________________________________________,
(место рождения)
образование _____________________, адрес места жительства _________________
(уровень образования)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина,
серия и номер паспорта или документа, заменяющего
___________________________________________________________________________
паспорт гражданина, дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
___________________________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(сведения об исполнении обязанностей депутата
на непостоянной основе и наименование представительного
__________________________________________________________________________,
органа, депутатом которого является кандидат)
__________________________________________________________________________,
(наличие неснятой и непогашенной судимости)
__________________________________________________________________________,
(принадлежность к политической партии
либо не более чем к одному общественному объединению,
статус в данной политической партии,
ином общественном объединении)
_______________________ ________________
(дата) (подпись)