Приложение к Постановлению от 27.06.2012 г № 367-ПГА Административный регламент

                                                         Для физических лиц
                                        В администрацию муниципального
                                        образования "Городской округ
                                        Дзержинский"
                                        от (Ф.И.О.) _______________________
                                        Дата и место рождения: ____________
                                        Наименование и реквизиты документа,
                                        удостоверяющего личность: _________
                                        Адрес постоянного места жительства
                                        или преимущественного пребывания:
                                        Контактный телефон:
                                        ___________________________________
                                 Заявление
    Прошу признать _______________________________________ (помещение жилым
помещением,  жилое помещение непригодным для проживания  и  многоквартирный
дом  аварийным  и подлежащим сносу на территории муниципального образования
"Городской округ Дзержинский"), расположенное по адресу:
___________________________________________________________________________
                      (субъект РФ, город, улица, дом)
    Приложения:
    1.
    2.
                                        Подпись, расшифровка подписи и дата
                                                        Для юридических лиц
                                             В администрацию муниципального
                                  образования "Городской округ Дзержинский"
                                 Заявление
___________________________________________________________________________
  (наименование юридического лица, местонахождение: ___________________,
  ОГРН ________, ИНН _______, КПП _____, контактный телефон ___________)
просит признать ___________________________________________________________
(помещение жилым помещением, жилое помещение  непригодным для проживания  и
многоквартирный дом аварийным  и  подлежащим  сносу  на  территории  города
Дзержинский), расположенное по адресу:
___________________________________________________________________________
                      (субъект РФ, город, улица, дом)
    Приложения:
    1.
    2.
                                        Подпись, расшифровка подписи и дата