Приложение к Решению от 26.06.2012 г № 123 Перечень
В Магнитогорское городское Собрание депутатов
от гражданина Российской Федерации
_____________________________________________
____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
предложенного _______________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(наименование субъекта выдвижения кандидатуры)
для назначения членом избирательной комиссии
города Магнитогорска с правом решающего голоса
Даю согласие на назначение меня членом избирательной комиссии города
Магнитогорска с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона
"Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме
граждан Российской Федерации", Закона Челябинской области "Об избирательных
комиссиях в Челябинской области", регулирующими деятельность членов
избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные
пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской
Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения _______ ___________ _______, место рождения ________________,
(число) (месяц) (год)
вид документа ____________________________________________________________,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
(серия и номер, дата выдачи))
место работы ______________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
являюсь государственным или муниципальным служащим _______________________,
(да, нет)
имею образование __________________________________________________________
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее образование)
__________________________________________________________________________.
(сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права)
Наличие опыта работы в избирательных комиссиях ___________________________.
(указать)
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефоны _________________________________________________________________.
(служебный) (домашний)
_______________________________________
(подпись, дата)