Приложение к Решению от 26.06.2012 г № 35/8 Положение

(оформляется лечебно-профилактическим учреждением) медицинское заключение о возможности проживания в «Социальном доме ветеранов»

Наименование лечебного учреждения, выдавшего заключение:
___________________________________________________________________________
Район ___________________________ город ___________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Год рождения: _____________________________________________________________
Домашний адрес: ___________________________________________________________
Состояние   здоровья  (не   нуждается  в  постоянном  уходе,  находится  на
постельном режиме и т.д.)
Заключение врачей-специалистов о состоянии здоровья:
Фтизиатра _________________________________________________________________
Онколога __________________________________________________________________
Психиатра _________________________________________________________________
Дермато-венеролога ________________________________________________________
Заключение: в доме ветеранов проживать ____________________________________
                                                (может, не может)
                                          "___" _________________ 20__ года
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________          _____________       ________________________
     (должность)                 (подпись)          (расшифровка подписи)
                                             М.П.

Глава города Челябинска
(Председатель городской Думы)
С.И.МОШАРОВ