Приложение к Постановлению от 26.06.2012 г № 174

                                  В комиссию по отбору получателей субсидий
                                  из бюджета Копейского  городского  округа
                                  _________________________________________
                                          (наименование предприятия)
                                  Юр. адрес _______________________________
                                  Телефон _________________________________
                                  "___" ___________________________ 20__ г.

                                  ЗАЯВКА
        на получение субсидий возмещения затрат в связи с оказанием
          банных услуг на территории Копейского городского округа
                 Челябинской области по регулируемой цене
    Прошу рассмотреть возможность предоставления субсидий в сумме _________
___________________________________________________________________________
                        (сумма цифрами и прописью)
рублей для возмещения затрат на оказание банных услуг по регулируемой цене.
┌─────┬─────────────┬─────────┬────────────┬────────┬─────────────┬─────────────┐
│  N  │Себестоимость│  Тариф  │   Кол-во   │Затраты │   Доходы    │   Убыток    │
│бани │услуги общих │на услугу│посетителей,│  при   │ от оказания │в результате │
│     │  отделений  │  общих  │    чел.    │оказании│   банных    │регулирования│
│     │бань на одну │отделений│            │ банных │  услуг по   │   тарифа,   │
│     │помывку, руб.│  бань,  │            │ услуг, │установленным│    руб.     │
│     │             │  руб.   │            │  руб.  │тарифам, руб.│             │
├─────┼─────────────┼─────────┼────────────┼────────┼─────────────┼─────────────┤
│  1  │      3      │    4    │     5      │  6 =   │  7 = -  x -   │  8 = -  - -   │
│     │             │         │            │ -  x -   │             │             │
├─────┼─────────────┼─────────┼────────────┼────────┼─────────────┼─────────────┤
│ ... │             │         │            │        │             │             │
├─────┼─────────────┼─────────┼────────────┼────────┼─────────────┼─────────────┤
│Итого│             │         │            │        │             │             │
└─────┴─────────────┴─────────┴────────────┴────────┴─────────────┴─────────────┘
Директор                        _________________/ _______________________/
                                     (подпись)             (Ф.И.О.)
                                                М.П.
Исполнитель, тел.