Приложение к Решению от 26.06.2012 г № 35/48

от гражданина Российской Федерации _______________________________________,
                                         (фамилия, имя, отчество)
предложенного _____________________________________________________________
                   (наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения в состав Избирательной комиссии города Челябинска

Заявление
Даю согласие на назначение меня членом Избирательной комиссии города Челябинска с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", и Закона Челябинской области от 26.10.2006 N 70-ЗО "Об избирательных комиссиях Челябинской области", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен/ознакомлена.
Подтверждаю, что я не попадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _______ _____, место рождения _______________________
              (число) (месяц) (год)
имею гражданство Российской Федерации, вид документа ______________________
___________________________________________________________________________
            (паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ,
                      заменяющий паспорт гражданина)
место работы ______________________________________________________________
               (наименование основного места работы или службы, должность,
___________________________________________________________________________
        при их отсутствии род занятий, является ли государственным
___________________________________________________________________________
     либо муниципальным служащим, указываются сведения о наличии опыта
___________________________________________________________________________
                    работы в избирательных комиссиях)
образование _______________________________________________________________
                 (высшее, среднее специальное (техническое), среднее;
___________________________________________________________________________
 обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании
                     и ученой степени в области права)
адрес места жительства ____________________________________________________
                             (почтовый индекс, наименование субъекта
___________________________________________________________________________
       Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт,
                  улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон _________________________________.
         (номер телефона с кодом города)
                                                         __________________
                                                             (подпись)
                                                         __________________
                                                               (дата)

Глава города Челябинска
(Председатель городской Думы)
С.И.МОШАРОВ