Приложение к Постановлению от 25.06.2012 г № 3257

(лицевая сторона)

Директору МУ МГО "Образование"
______________________________
______________________________
(Ф.И.О. руководителя)
от ___________________________
(Ф.И.О. заявителя)

Жалоба
на нарушение Административного регламента
предоставления муниципальной услуги
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
(индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
(своего, или Ф.И.О. лица,
которого представляет заявитель)
на   нарушение   требований   предоставления  Административного  регламента
муниципальной услуги ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
допущенное
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения, допустившего нарушение)
в части следующих требований:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники,
место, дата и время фиксации нарушения)
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники,
место, дата и время фиксации нарушения)
3._________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники,
место, дата и время фиксации нарушения)
(оборотная сторона)
До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
обращение к сотруднику учреждения, оказывающего услугу   _____ (да/нет)
обращение к руководителю учреждения, оказывающего услугу _____ (да/нет)
Для   подтверждения  представленной  мной  информации  у  меня  имеются
следующие материалы:
1.  Официальное  письмо учреждения, оказывающего услугу, о предпринятых
мерах по факту получения жалобы _____ (да/нет)
2.  Официальное  письмо  учреждения,  оказывающего  услугу, об отказе в
удовлетворении требований заявителя _____ (да/нет)
3.  Расписка  в получении жалобы, подписанная руководителем учреждения,
оказывающего услугу ______________________________ (да/нет)
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
Копии  имеющих документов, указанных в п. 1 - 3 прилагаю к жалобе _____
(да/нет)
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. __________________________________        
паспорт серия _______ N _________________        
выдан ___________________________________        
_________________________________________

подпись

дата выдачи __________________________           
контактный телефон ___________________

дата