Приложение к Соглашению от 22.06.2012 г № Б/Н Структура
Порядок подушевого финансирования амбулаторной медицинской помощи
1.Порядок подушевого финансирования амбулаторной медицинской помощи (далее - Порядок) разработан с целью повышения качества медицинской помощи и обеспечения ее доступности для населения, путем взаиморасчетов между медицинскими организациями Рязанской области за оказанную первичную амбулаторную медицинскую помощь.
2.Используемые термины и определения.
2.1.Медицинская организация, оказывающая первичную медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - МОПАУ) - медицинское учреждение, оказывающее амбулаторную медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования на основании утвержденной в установленном порядке территориальной программы ОМС.
2.2.Подушевой норматив - стоимостной показатель оплаты амбулаторной медицинской помощи, выраженный в рублях, определяемый в расчете на месяц и на год.
2.3.Медицинский стандарт standard (англ.) - образец - перечень лечебно-диагностических мероприятий при определенной клинической ситуации.
2.4.Фондодержание - способ оплаты медицинской помощи, при котором МОПАУ получает средства не только на собственное содержание, но и на оплату услуг, оказанных прикрепленному к нему населению, другими амбулаторно-поликлиническими учреждениями; средства фондодержания МОПАУ аккумулируются на уровне страховой медицинской организации (далее - СМО).
2.5.Частичное фондодержание - способ подушевой оплаты первичной медико-санитарной помощи, при котором подушевой норматив финансирования МОПАУ включает средства на оплату отдельных услуг в рамках амбулаторной медицинской помощи, указанной в пункте 3 настоящего Порядка.
3.По подушевому нормативу с частичным фондодержанием оплачивается оказанная МОПАУ первичная амбулаторная медицинская помощь (за исключением амбулаторной консультативной, стоматологической, гинекологической медицинской помощи, медицинской помощи, оказываемой в центрах здоровья и травмпунктах <1>) с фондодержанием на обеспечение отсутствующих в МОПАУ условий для выполнения медицинских стандартов в части:
--------------------------------
<1> Медицинская помощь, оказываемая консультативными поликлиниками (отделениями) и центрами, не относится к первичной медико-санитарной помощи и оплачивается по принципу "за посещение".
С 01.04.2012 медицинская помощь в травмпунктах для взрослых оплачивается по подушевому принципу.
- медицинской помощи врачей-специалистов (средних медработников, ведущих самостоятельный амбулаторный прием);
- лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий (инструментальных, лабораторных и др.).
4.В случае отсутствия у МОПАУ необходимых условий для выполнения стандартов медицинской помощи, оно обязано направить пациента в другую медицинскую организацию; оплата оказанных медицинских услуг в этом случае производится из средств фондодержания МОПАУ, аккумулированных на уровне СМО.
5.МОПАУ делегируют СМО право осуществлять взаиморасчеты с иными медицинскими организациями за оказание первичной амбулаторной медицинской помощи прикрепленному к МОПАУ населению, путем внесения изменений в договор, заключенный между МОПАУ и СМО.
6.В СМО по каждому МОПАУ, не имеющему необходимых условий для оказания первичной амбулаторной медицинской помощи в полном объеме, создается фонд частично аккумулированных средств из расчета на прикрепленное население, исходя из той части подушевого норматива, которая предназначена на оплату медицинской помощи, оказываемой иными медицинскими организациями прикрепленному к МОПАУ населению.
7.При оплате амбулаторной медицинской помощи по подушевым нормативам с частичным фондодержанием, СМО осуществляют взаиморасчеты между МОПАУ за амбулаторную медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам, направленным согласно пункту 4 настоящего Порядка из одного МОПАУ в другое, к которому граждане территориально не прикреплены.
8.При проведении взаиморасчетов между медицинскими организациями из средств фондодержания, медицинские организации перед выставлением на оплату в СМО счетов-реестров, согласовывают их с теми медицинскими организациями, к которым территориально прикреплены граждане, получившие медицинские услуги. СМО оплачивают из средств фондодержания только согласованные счета-реестры <2>.
--------------------------------
<2> Вводится в действие с 01.05.2012 за медицинскую помощь оказанную в апреле 2012 г.
9.Взаиморасчеты между СМО и МОПАУ ведутся в режиме "аванс-взаиморасчет" в соответствии с действующей в регионе нормативной правовой документацией, регламентирующей порядок оплаты амбулаторной медицинской помощи, и настоящим Порядком.
10.Подушевое финансирование МОПАУ производится из расчета на сверенную численность прикрепленного населения, согласно Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между СМО и МОПАУ.
11.Ежемесячно МОПАУ подают в СМО на оплату амбулаторной медицинской помощи счета с реестрами пролеченных больных, которые формируются раздельно:
11.1.по стоматологической помощи - на всех обратившихся за медицинской помощью;
11.2.по акушерско-гинекологической помощи - на всех обратившихся за медицинской помощью;
11.3.на лечебно-диагностические услуги и (или) медицинскую помощь врачей-специалистов и средних медработников, ведущих самостоятельный амбулаторный прием, - по неприкрепленному к МОПАУ населению;
11.4.по подушевому нормативу - по прикрепленному к МОПАУ населению:
- счет на оплату по подушевому нормативу формируется исходя из численности прикрепленного к МОПАУ населения;
- реестр (ведомость) выполненных медицинских услуг (посещения, лечебно-диагностические услуги), оказанных прикрепленному к МОПАУ населению, прилагается к счету и используется СМО для контроля и аналитического учета; при этом сумма счета не может соответствовать итоговой стоимости реестра.
12.Расчеты стоимости амбулаторной медицинской помощи осуществляются ТФОМС Рязанской области по подушевому нормативу, утвержденному ТФОМС Рязанской области, с формированием фонда частично аккумулированных на уровне СМО средств (фондодержание) для каждого МОПАУ.
13.Расчет месячного финансирования МОПАУi по подушевому нормативу с частичным фондодержанием осуществляется по формуле:
апп нм
СФ1 = Сдн x Чj - Sф + Sмэк)
где:
апп
СФ1 - сумма к оплате первичной амбулаторной медицинской помощи,
оказанной за отчетный месяц МОПАУi по СМОj;
Сдн - дифференцированный подушевой норматив финансирования из расчета
на одного застрахованного, прикрепленного к МОПАУi;
нм
Чj - численность прикрепленных к МОПАУi граждан, застрахованных в
СМОj, на начало отчетного месяца;Sф - сумма фондодержания МОПАУi по СМОj;
Sмэк - сумма, удерживаемая СМОj с МОПАУi по результатам медико-экономического контроля.
14.В системе ОМС устанавливается единая стоимость медицинских услуг, по которым СМО осуществляются взаиморасчеты между МОПАУ, определяемая ТФОМС Рязанской области, при этом взаиморасчеты за посещение врачей-специалистов осуществляются по тарифам МОПАУ, оказавшей медицинскую помощь.
15.СМО оплачивают счета МОПАУ после проведения медико-экономического контроля, ведут учет израсходованных МОПАУ средств, в т.ч. в части средств фондодержания, информируя об этом стороны, участвующие во взаиморасчетах.
16.При невыполнении МОПАУ плановых объемов медицинской помощи, определяемых ТФОМС Рязанской области в рамках территориальной программы ОМС, ТФОМС Рязанской области не реже 1 раза в квартал вправе уменьшать подушевой норматив финансирования МОПАУ в соответствии с уровнем выполнения МОПАУ установленных плановых показателей.
17.При уменьшении подушевого норматива финансирования МОПАУ могут учитываться критерии качества оказания амбулаторной медицинской помощи (уровень заболеваемости, смертности, инвалидизации населения, профилактической направленности деятельности МОПАУ и др.), утверждаемые ТФОМС Рязанской области.
18.В случае, когда счет, предъявленный к оплате в СМО, за услуги иных медицинских организаций, оказанные прикрепленным к МОПАУ гражданам, превысит фонд частично аккумулированных средств (сумму фондодержания) по соответствующему МОПАУi, оплата суммы превышения производится в счет фондодержания следующего временного периода (при этом расчет фондодержания осуществляется ТФОМС Рязанской области без учета суммы превышения).
19.Ежемесячно, после проведенной сверки, СМО направляют в МОПАУ остатки средств фондодержания в соответствии с предоставляемыми МОПАУ счетами.
20.Взаиморасчеты между МОПАУ-фондодержателями и иными медицинскими организациями, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по принципу "за посещение" и др., производятся на договорной основе исключительно в части возмещения расходов на параклинические услуги по установленной единой стоимости медицинских услуг.