Приложение к Постановлению от 20.06.2012 г № 293-П
1. Микрофинансовая организация ___________________________________________,
(полное наименование микрофинансовой организации)
юридический адрес ________________________________________________________,
фактический адрес осуществления деятельности _____________________________,
телефон (_____) ___________________, факс (_____) ________________________,
электронная почта ________________________________________________________.
2. Описание деятельности микрофинансовой организации ______________________
__________________________________________________________________________.
3. Показатели хозяйственной деятельности микрофинансовой организации:| N п/п | Наименование показателя | Единица измерения | Значение показателя по годам | ||
| на конец предшествующего календарного года | текущий календарный год (ожидаемое) | последующий календарный год (прогноз) | |||
| 1. | Капитализация микрофинансовой организации | тыс. рублей | |||
| 2. | Совокупный размер займов, предоставленных СМП, в том числе: минимальный; максимальный; средний | тыс. рублей | |||
| 3. | Количество действующих заемщиков - СМП | единиц | |||
| 4. | Количество выданных СМП займов | единиц | |||
| 5. | Размер просроченной задолженности по договорам займов | тыс. рублей | |||
4.Структура выданных СМП займов по отраслям (по состоянию на последнюю отчетную дату, нарастающим итогом)
| N п/п | Вид деятельности СМП | Количество выданных займов, единиц | Сумма займов, тыс. рублей | Доля в процентах |
| 1. | Производство | |||
| 2. | Инновации | |||
| 3. | Торговля | |||
| 4. | Общественное питание | |||
| 5. | Строительство | |||
| 6. | Сельское хозяйство | |||
| 7. | Бытовые услуги населению | |||
| 8. | Транспортные услуги | |||
| 9. | Прочее (указать) | |||
| Итого |
5.Информация о полученных микрофинансовой организацией субсидиях за три предшествующих календарных года __________________________________________.
6.Затраты, предъявляемые к возмещению:
| N п/п | Статья расходов | Сумма расходов, рублей | Уровень возмещения, процентов | Сумма запрашиваемой субсидии, рублей |
| Всего |
Сумма запрашиваемой субсидии ______________________________________ рублей. Цель использования субсидии ______________________________________________. 7. Банковские реквизиты: ИНН _________________________________, КПП _______________________________, расчетный счет ___________________________________________________________, наименование банка _______________________________________________________, корреспондентский счет ___________________________________________________, БИК ______________________________________________________________________.
Гарантирую отсутствие процедуры ликвидации в отношении микрофинансовой организации, отсутствие решений арбитражных судов о признании ее несостоятельной (банкротом) и об открытии конкурсного производства.
Достоверность представленных сведений гарантирую.
Не возражаю против проверки сведений и документов, представленных в Минэкономразвития с целью получения субсидии.
_____________________________ _______________ _____________________________ (должность руководителя (подпись) (Ф.И.О. руководителя микрофинансовой организации) микрофинансовой организации) "___" ______________ 20___ г. М.П.