Приложение к Положению от 20.06.2012 г № 2 Положение

                          Экспертное заключение
            (протокол оценки качества медицинской помощи)
Наименование проверяющей организации: _____________________________________
Наименование МО: __________________________________________________________
Медицинская карта стационарного больного N ________, ДС (всех типов) N ___,
медицинская карта амбулаторного больного N ________________________________
N полиса обязательного медицинского страхования: __________________________
Ф.И.О. застрахованного лица: ______________________________________________
Пол: _______________________ Дата рождения: _______________________________
Адрес застрахованного лица: _______________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача: ____________________________________________________
Счет N _____________________________ от "____"___________________ 201___ г.
Сумма по счету: ______________________________________________________ руб.
Количество страховых случаев: _____________________________________________
Длительность лечения (к/дни) всего: _______________________________________
отделение __________________________ с _________ по _________, к/дн ______;
отделение __________________________ с _________ по _________, к/дн ______;
отделение __________________________ с _________ по _________, к/дн ______.
Ф.И.О. эксперта качества медицинской помощи: ______________________________
Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: "___"______ 201_ г.
Поступление: экстренное, плановое (подчеркнуть).
Исход  страхового случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение,
смерть,  самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (указать
куда), другое (подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
Операция: ________________________________, дата: "___"____________ 201_ г.
Диагноз клинический заключительный:
Основной, МКБ-10: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осложнение: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующий: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз патологоанатомический:
основной: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осложнение: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сопутствующий: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
I. СБОР ИНФОРМАЦИИ  (расспрос,  физикальное  обследование,  лабораторные  и
инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)
основной: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осложнение: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сопутствующий: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
III.  ЛЕЧЕНИЕ  (хирургическое,  в  т.ч.  родовспоможение,  медикаментозное,
прочие виды и способы лечения): ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
IV.  ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ  (обоснованность  поступления,  длительности  лечения,
перевод, содержание рекомендаций): ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представитель МО: _________________  ____________  ________________________
                     (должность)     (подпись)       (расшифровка подписи)
                                        М.П.
Эксперт качества медицинской помощи:
___________________________   _________________   _________________________
       (должность)                (подпись)         (расшифровка подписи)
                        М.П.