Приложение к Положению от 20.06.2012 г № 2 Положение
Акт
медико-экономической экспертизы (сводный)
N _______ от "____" __________201___ г.
Наименование проверяющей организации: _____________________________________
Наименование медицинской организации: _____________________________________
Ф.И.О. специалиста-эксперта: ______________________________________________
Проверяемый период: с "___"____________ 201_ г. по "___"___________ 201_ г.
Дата проведения экспертизы: с "___"_______ 201_ г. по "___"________ 201_ г.
В отделении (подразделении) МО: ___________________________________________
Дата и номер счета(-ов): __________________________________________________
Таблица (Приложение 4)
В отделении (подразделении) МО: ___________________________________________
Дата и номер счета(-ов): __________________________________________________
Таблица (Приложение 4) и т.д.
Итого по всем подразделениям МО:
| Кол-во
страховых
случаев |
Код
дефекта
(нарушения) |
Размер санкции, руб. |
Подлежит
оплате
по ОМС,
руб. |
По программе
модернизации |
|
|
Сумма
недоплаты
(удержания)
по ОМС |
в том
числе: |
Штраф |
Всего |
|
Снято,
руб. |
Подлежит
оплате,
руб. |
|
|
|
по
ОМТ |
по
ЛДУ |
|
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Итого: |
Х |
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество рассмотренной медицинской документации (медицинских карт
амбулаторного, стационарного больного, ДСС, ДСП, и т.п.): _________________
___________________________________________________________________________
Количество непредъявленной для МЭЭ медицинской документации (медицинских
карт амбулаторного, стационарного больного, ДСС, ДСП, и т.п.): ____________
___________________________________________________________________________
Количество проверенных страховых случаев: _________________________, из них
Признаны содержащими дефекты/ нарушения: __________________________ случаев
Не предъявлено для МЭЭ страховых случаев: _________________________________
Количество выявленных дефектов/ нарушений медицинской помощи по МО: _______
Сумма по счету (ОМС): ________________________________________________ руб.
Всего не подлежит оплате (ОМС): ______________________________________ руб.
Сумма штрафа: ________________________________________________________ руб.
Подлежит оплате (ОМС): _______________________________________________ руб.
Сумма по счету в рамках программы модернизации: ______________________ руб.
Не подлежит оплате по программе модернизации: ________________________ руб.
Подлежит оплате по программе модернизации: ___________________________ руб.
Специалист-эксперт СМО (ТФОМС): ____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Экономист СМО (ТФОМС): ____________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П. "___"_____________ 201_ г.
Представитель МО: _______________________________ "___"_____________ 201_ г.
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.