Приложение к Постановлению от 20.06.2012 г № 329-П

                                              Вх. N _______________________
                                              "____" ______________ 20__ г.
                                                 (заполняется Министерством
                                              культуры Челябинской области)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
             (для физического лица - фамилия, имя, отчество,
          для юридического лица - полное наименование с указанием
                   его организационно-правовой формы)
___________________________________________________________________________
    (просит рассмотреть документацию для согласования проектирования и
   проведения землеустроительных, земляных, строительных, мелиоративных,
хозяйственных и иных работ (нужное подчеркнуть) на территории либо в зонах
   охраны объекта культурного наследия, выявленного объекта культурного
             наследия, какие именно работы должны проводиться)
___________________________________________________________________________
 (месторасположение земельного участка с указанием кадастрового номера, на
    котором будут проводиться работы, наименование объекта культурного
 наследия, выявленного объекта культурного наследия, на территории либо в
              зоне охраны которого будут проводиться работы)
___________________________________________________________________________
Юридический адрес заявителя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес заявителя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
                                  ______________   ________________________
                                     (подпись)           (расшифровка)
                                                 М.П. (для юридических лиц)
Дата
"__" _______________ 20__ г.