Приложение к Постановлению от 20.06.2012 г № 331-П

                                        Директору муниципального
                                        учреждения "Комплексный центр
                                        социального обслуживания населения"
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                          (наименование муниципального
                                         образования Челябинской области)
                                        ___________________________________
                                               (Ф.И.О. директора)
                                        от _______________________________,
                                               (Ф.И.О. заявителя)
                                        зарегистрированного по адресу: ____
                                        __________________________________,
                                        проживающего по адресу: ___________
                                        ___________________________________
                                        контактный телефон ________________
                                        Дата рождения _____________________
                                        серия паспорта ____________________
                                        N паспорта ________________________
                                        выдан _____________________________
                                        страховой номер индивидуального
                                        лицевого счета ____________________
                                        серия ____ N __________ справки МСЭ

                                 Заявление
    Прошу зачислить меня на _______________________________________________
                              (постоянное, временное - нужное указать)
социальное  обслуживание на дому,  так как по состоянию здоровья нуждаюсь в
посторонней   помощи   в   связи  с  утратой   возможности   самостоятельно
удовлетворять  свои  основные  жизненные потребности вследствие ограничения
возможности к самообслуживанию (передвижению).

Медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию на дому не имею.
С перечнем гарантированных государством социальных услуг, порядком и условиями предоставления бесплатных социальных услуг, социальных услуг на условиях полной или частичной оплаты в учреждениях государственной системы социальных служб, тарифами на платные социальные услуги, оказываемые гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации, учреждениями государственной системы социальных служб ознакомлен.

_____________   _______________   _________________________________________
    (дата)         (подпись)                (расшифровка подписи)