Приложение к Постановлению от 20.06.2012 г № 334-П
Начальнику Управления социальной защиты
населения ____________________________________
(муниципальный район, городской округ)
от приемного родителя ________________________
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
_____________________________________________,
(сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид документа, удостоверяющего личность,
серия и номер документа, кем выдан документ,
дата его выдачи))
зарегистрированной(ого) по адресу: ___________
_____________________________________________,
(почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного пункта,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
место фактического проживания ________________
_____________________________________________,
(почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного пункта,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
адрес электронной почты _____________________,
ИНН заявителя _______________________________,
СНИЛС заявителя _____________________________,
телефон (с указанием кода) __________________.
Заявление
Прошу назначить мне на ребенка, переданного в приемную семью:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество приемного ребенка, дата рождения,
страховой номер индивидуального лицевого счета - при наличии)
| N
п/п |
Наименование выплаты |
Основание |
| 1. |
Денежные средства на содержание
ребенка, переданного в приемную
семью |
договор N ____ от _______ 20__ г. |
| 2. |
Ежемесячную выплату на реализацию
права бесплатного проезда |
справка об обучении от _________
20__ г. |
| 3. |
Денежные средства на приобретение
предметов хозяйственного обихода,
личной гигиены, игр, игрушек и книг |
договор N ____ от _______ 20__ г. |
| 4. |
Единовременную выплату для
приобретения мебели на ребенка,
передаваемого на воспитание в
приемную семью на один год и более |
договор N ____ от _______ 20__ г. |
Сведения о родителях приемного ребенка:
мать ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество без сокращений, дата рождения, страховой номер
индивидуального лицевого счета - если известен)
___________________________________________________________________________
(неизвестна, умерла, объявлена умершей, лишена родительских прав,
ограничена в родительских правах, признана безвестно отсутствующей,
недееспособной (ограниченно дееспособной), инвалид I или II группы,
отбывает наказание в учреждении, исполняющем наказание в виде лишения
свободы, находится в местах содержания под стражей подозреваемых
и обвиняемых в совершении преступлений, дала согласие на усыновление
(удочерение) ребенка любым лицом и отказалась взять своего ребенка
из воспитательных, лечебных учреждений, учреждений социальной
защиты населения и другие)
отец ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество без сокращений, дата рождения, страховой номер
индивидуального лицевого счета - если известен)
___________________________________________________________________________
(неизвестен, умер, объявлен умершим, лишен родительских прав, ограничен
в родительских правах, признан безвестно отсутствующим, недееспособным
(ограниченно дееспособным), инвалид I или II группы, отбывает наказание
в учреждении, исполняющем наказание в виде лишения свободы, находится в
местах содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении
преступлений, дал согласие на усыновление (удочерение) ребенка любым лицом
и отказался взять своего ребенка из воспитательных, лечебных учреждений,
учреждений социальной защиты населения и другие)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. Копия документа, удостоверяющего личность _______________________ _____
2. Копия свидетельства о рождении __________________________________ _____
3. Справка с места жительства ______________________________________ _____
4. Документы, подтверждающие отсутствие родительского попечения _____
5. Справка об обучении приемного ребенка ___________________________ _____
6. _______________________________________________________________________.
Обязуюсь сообщить не позднее чем в десятидневный срок о возникновении
обстоятельств, влекущих прекращение выплаты денежных средств (помещении
ребенка на полное государственное обеспечение, усыновлении ребенка,
установлении места нахождения разыскиваемых родителей, досрочного
освобождения родителей из мест лишения свободы, перемене места жительства).
Я предупрежден(а) о полной материальной ответственности в случае сокрытия
обстоятельств, влекущих прекращение выплаты денежных средств.
"____" __________ 20__ г. ____________________
(подпись заявителя)
Проверено по базе получателей ежемесячного пособия на ребенка ____________:
(дата проверки)
выплата пособия прекращена с ____________, в числе получателей ___________.
(указать дату) (не значится)
Прошу перечислять денежные средства через:
┌─┐
└─┘ БАНК __________________________________________________________________
(наименование банка и номер отделения кредитной организации)
НА СЧЕТ N _________________________________________________________________
Реквизиты банка: БИК _______________ ИНН ______________ КПП _______________
┌─┐
└─┘ ОТДЕЛЕНИЕ ПОЧТОВОЙ СВЯЗИ N ____________________________________________
(номер почтового отделения)
"____" ________________ 20__ г. ________________________________
(подпись заявителя)
Рег. N _______________ от "____" _________________ 20__ г.
Специалист управления
социальной защиты населения ___________________/________________________/
Начальнику Управления социальной защиты
населения ____________________________________
(муниципальный район, городской округ)
от приемного родителя ________________________
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
_____________________________________________,
(сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид документа, удостоверяющего личность,
серия и номер документа, кем выдан документ,
дата его выдачи))
зарегистрированной(ого) по адресу: ___________
_____________________________________________,
(почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного пункта,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
место фактического проживания ________________
_____________________________________________,
(почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного пункта,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
адрес электронной почты _____________________,
ИНН заявителя _______________________________,
СНИЛС заявителя _____________________________,
телефон (с указанием кода) __________________.
Заявление
Прошу назначить ежемесячное денежное вознаграждение за воспитание
приемного ребенка (детей) в приемной семье в соответствии с договором о
приемной семье N ______ от __________ 20__ г., вступившим в силу
____________ 20__ г.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. Копия документа, удостоверяющего личность _____________________ ________
2. Копия свидетельства о рождении ребенка (детей) ________________ ________
3. Справка об инвалидности ребенка _______________________________ ________
4. Копия заключения психолого-медико-педагогической комиссии или
медицинского заключения о состоянии здоровья ребенка, подтверждающие факт
отнесения приемного ребенка к детям с ограниченными возможностями здоровья
____________________________________________________________ _____ ________
5. _________________________________________________________ _____ ________
6. _________________________________________________________ _____ ________
Обязуюсь сообщить не позднее чем в десятидневный срок о возникновении
обстоятельств, влекущих прекращение выплаты денежных средств (помещении
ребенка на полное государственное обеспечение, усыновлении ребенка,
установлении места нахождения разыскиваемых родителей, досрочного
освобождения родителей из мест лишения свободы, перемене места жительства).
Я предупрежден(а) о полной материальной ответственности в случае сокрытия
обстоятельств, влекущих прекращение выплаты денежных средств.
"____" __________ 20__ г. ____________________
(подпись заявителя)
Прошу перечислять денежные средства через:
┌─┐
└─┘ БАНК __________________________________________________________________
(наименование банка и номер отделения кредитной организации)
НА СЧЕТ N _________________________________________________________________
Реквизиты банка: БИК _______________ ИНН ______________ КПП _______________
┌─┐
└─┘ ОТДЕЛЕНИЕ ПОЧТОВОЙ СВЯЗИ N ____________________________________________
(номер почтового отделения)
"____" ________________ 20__ г. ________________________________
(подпись заявителя)
Рег. N _______________ от "____" _________________ 20__ г.
Специалист управления
социальной защиты населения ___________________/________________________/
Начальнику Управления социальной защиты
населения ____________________________________
(муниципальный район, городской округ)
от приемного родителя ________________________
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
_____________________________________________,
(сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид документа, удостоверяющего личность,
серия и номер документа, кем выдан документ,
дата его выдачи))
зарегистрированной(ого) по адресу: ___________
_____________________________________________,
(почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного пункта,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
место фактического проживания ________________
_____________________________________________,
(почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного пункта,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
адрес электронной почты _____________________,
СНИЛС заявителя _____________________________,
телефон (с указанием кода) __________________.
Заявление
Прошу назначить денежные средства на оплату жилищно-коммунальных услуг
и услуг бытового обслуживания в соответствии с договором о приемной семье
N ______ от __________ 20__ г., вступившим в силу ____________ 20__ г.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. Копия документа, удостоверяющего личность ________________________ _____
2. Копия свидетельства о рождении ребенка (детей) ___________________ _____
3. Копия документа о регистрации приемного ребенка (приемных детей) по
месту жительства (пребывания) приемных родителей (приемного родителя) _____
___________________________________________________________________________
(копия паспорта ребенка старше 14 лет с отметкой о регистрации, копия
свидетельства о регистрации по месту жительства (пребывания) и др.)
4. __________________________________________________________ _______ _____
Обязуюсь сообщить не позднее чем в десятидневный срок о возникновении
обстоятельств, влекущих прекращение выплаты денежных средств (помещении
ребенка на полное государственное обеспечение, усыновлении ребенка,
установлении места нахождения разыскиваемых родителей, досрочного
освобождения родителей из мест лишения свободы, перемене места жительства и
др.). Я предупрежден(а) о полной материальной ответственности в случае
сокрытия обстоятельств, влекущих прекращение выплаты денежных средств.
"____" __________ 20__ г. ____________________
(подпись заявителя)
Прошу перечислять денежные средства через:
┌─┐
└─┘ БАНК __________________________________________________________________
(наименование банка и номер отделения кредитной организации)
НА СЧЕТ N _________________________________________________________________
Реквизиты банка: БИК _______________ ИНН ______________ КПП _______________
┌─┐
└─┘ ОТДЕЛЕНИЕ ПОЧТОВОЙ СВЯЗИ N ____________________________________________
(номер почтового отделения)
"____" ________________ 20__ г. ________________________________
(подпись заявителя)
Рег. N _______________ от "____" _________________ 20__ г.
Специалист управления
социальной защиты населения ___________________/________________________/
Начальнику Управления социальной защиты
населения ____________________________________
(муниципальный район, городской округ)
от гр. _______________________________________
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
_____________________________________________,
(сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид документа, удостоверяющего личность,
серия и номер документа, кем выдан документ,
дата его выдачи))
зарегистрированной(ого) по адресу: ___________
_____________________________________________,
(почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного пункта,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
место фактического проживания ________________
_____________________________________________,
(почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного пункта,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
адрес электронной почты _____________________,
ИНН заявителя _______________________________,
СНИЛС заявителя _____________________________,
телефон (с указанием кода) __________________.
Заявление
Прошу назначить мне как лицу из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, находившемуся на воспитании в приемной семье
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество бывшего приемного родителя без сокращений)
в связи с продолжением моего обучения в общеобразовательном учреждении по
очной форме обучения:
| N
п/п |
Наименование выплаты |
Основание |
| 1. |
Денежные средства на мое
содержание как лицу, находившемуся
на воспитании в приемной семье |
договор N ____ от ________ 20__ г. |
| 2. |
Ежемесячную выплату на реализацию
права бесплатного проезда |
справка об обучении от __________
20__ г. |
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. Копия документа, удостоверяющего личность _______________________ ______
2. Справка об обучении из общеобразовательного учреждения
____________________________________________________________________ ______
3. _______________________________________________________________________.
Обязуюсь сообщить не позднее чем в десятидневный срок о возникновении
обстоятельств, влекущих прекращение выплаты денежных средств (поступления
на обучение и устройства на полное государственное обеспечение в областные
государственные образовательные учреждения начального, среднего и высшего
профессионального образования; помещения в учреждение, исполняющее
наказание в виде лишения свободы, переезда на постоянное место жительства
за пределы Челябинской области, заключения брака с лицом, у которого на
момент заключения брака имеются доходы от трудовой деятельности,
предпринимательской деятельности и результатов интеллектуальной
деятельности, а также пенсии, пособия и иные денежные выплаты, не имеющие
специального целевого назначения (суммы материальной помощи, суммы,
выплаченные в возмещение ущерба в связи с утратой трудоспособности
вследствие увечья либо иного повреждения здоровья и другие), регистрации в
качестве индивидуального предпринимателя). Я предупрежден(а) о полной
материальной ответственности в случае сокрытия обстоятельств, влекущих
прекращение выплаты денежных средств.
Сообщаю, что (нужное отметить галочкой):
┌─┐
└─┘ - выплату денежных средств производить непосредственно мне;
┌─┐
└─┘ - выплату денежных средств производить бывшему приемному родителю
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество бывшего приемного родителя без сокращений)
"____" __________ 20__ г. ____________________
(подпись заявителя)
Прошу перечислять денежные средства через:
┌─┐
└─┘ БАНК __________________________________________________________________
(наименование банка и номер отделения кредитной организации)
НА СЧЕТ N _________________________________________________________________
Реквизиты банка: БИК _______________ ИНН ______________ КПП _______________
┌─┐
└─┘ ОТДЕЛЕНИЕ ПОЧТОВОЙ СВЯЗИ N ____________________________________________
(номер почтового отделения)
"____" ________________ 20__ г. ________________________________
(подпись заявителя)
Рег. N _______________ от "____" _________________ 20__ г.
Специалист управления
социальной защиты населения ___________________/________________________/
Начальнику Управления социальной защиты
населения ____________________________________
(муниципальный район, городской округ)
от гр. _______________________________________
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
_____________________________________________,
(сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид документа, удостоверяющего личность,
серия и номер документа, кем выдан документ,
дата его выдачи))
зарегистрированной(ого) по адресу: ___________
_____________________________________________,
(почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного пункта,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
место фактического проживания ________________
_____________________________________________,
(почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного пункта,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
адрес электронной почты _____________________,
телефон (с указанием кода) __________________.
Заявление
Прошу назначить мне денежную компенсацию материального обеспечения и
единовременное денежное пособие в связи с достижением возраста 18 лет и
завершением своего пребывания в приемной семье ____________________________
_________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. бывшего приемного родителя без сокращений)
Сообщаю, что _____________________________________________________________.
(указать причину: дальнейшее обучение не планирую, так как
собираюсь: трудоустроиться, проходить военную службу по
призыву; продолжаю обучение в негосударственном
образовательном учреждении и др. причины)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________.
Я предупрежден(а) о полной материальной ответственности в случае
сокрытия обстоятельств, влияющих на назначение и выплату указанных денежных
средств.
Прошу перечислять денежные средства через:
┌─┐
└─┘ БАНК __________________________________________________________________
(наименование банка и номер отделения кредитной организации)
НА СЧЕТ N _________________________________________________________________
Реквизиты банка: БИК _______________ ИНН ______________ КПП _______________
┌─┐
└─┘ ОТДЕЛЕНИЕ ПОЧТОВОЙ СВЯЗИ N ____________________________________________
(номер почтового отделения)
"____" ________________ 20__ г. ________________________________
(подпись заявителя)
Рег. N _______________ от "____" _________________ 20__ г.
Специалист управления
социальной защиты населения ___________________/________________________/
Расписка-уведомление N _________
Заявление и документы от _________________________________________ для
(указать фамилию, имя, отчество
заявителя полностью)
назначения и выплаты денежных средств на приемного ребенка ________________
(фамилия, имя,
____________________________________, родившегося ____________________ года
отчество приемного ребенка полностью) (дата рождения ребенка)
приняты ________________ 20__ г. Заявление зарегистрировано за N ________.
(указать дату)
Приняты следующие документы:
1. Копия документа, удостоверяющего личность ________________________ _____
2. Копия свидетельства о рождении____________________________________ _____
3. Справка с места жительства _______________________________________ _____
4. Документы, подтверждающие отсутствие родительского попечения _____
5. Справка об обучении приемного ребенка ____________________________ _____
6. Справка об инвалидности ребенка __________________________________ _____
7. Копия заключения психолого-медико-педагогической комиссии или
медицинского заключения о состоянии здоровья ребенка, подтверждающие факт
отнесения приемного ребенка к детям с ограниченными возможностями здоровья
________________________________________________________________ ____ _____
8. Копия документа о регистрации приемного ребенка (приемных детей) по
месту жительства (пребывания) приемных родителей (приемного родителя) _____
___________________________________________________________________________
(копия паспорта ребенка старше 14 лет с отметкой о регистрации, копия
свидетельства о регистрации по месту жительства (пребывания) и др.)
9. _____________________________________________________________ ____ _____
10. ____________________________________________________________ ____ _____
Должностное лицо управления
социальной защиты населения ___________________________ (Ф.И.О.)
(подпись)
_______________ 20__ г. Расписку получил _____________ 20 г. ______________
(указать дату (указать дату) (подпись
принятия заявления) заявителя)