Приложение к Приказу от 18.06.2012 г № 861

N п/п	Ф.И.О.	Возраст	Домашний адрес пострадавшего и место работы (учебы)	Дата и время ДТП	Место и вид ДТП, участок (км) ФАД М-51 и М-36, кол-во пострадавших	Время вызова СП, вид эвакуации в ЛПУ с места ДТП (санитарный или попутный транспорт)	ЛПУ, принявшее пострадавшего, отделение, телефон, время госпитализации	Диагноз при поступлении (лечение оперативное или консервативное)	Консультация областных специалистов заочная (в т.ч. телемедицина), очная. Ф.И.О. и дата выезда консультанта	Принятие решения консультантом (перевод в др. ЛПУ)	Основной клинический диагноз, дата	Исход лечения (выписан с выздоровлением, продолжает болеть, летальный исход)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Форма
внеочередного срочного донесения о пострадавшем
в ДТП на ФАД М-51 "Байкал" и М-36 "Челябинск - Троицк -
граница с Республикой Казахстан", проходящих
по территории Челябинской области
Направляется в областной центр медицины катастроф Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница" в течение 3-х часов с момента обращения пострадавшего в ЛПУ.

ЛПУ (наименование) ________________________________________________________
Дата ДТП _________________________
Время _________________________
Место ДТП
Вид ДТП (столкновение, опрокидывание грузового или легкового автомобиля)
Ф.И.О. пострадавшего ______________________________________________________
Год рождения ______________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Время доставки в ЛПУ __________________
Отделение госпитализации и N телефона _____________________________________
_______________________________________________________________________
Диагноз при поступлении ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
    При   отказе  от  госпитализации  указать  причину  и  рекомендации  по
дальнейшему лечению или наблюдению пострадавшего
    Подпись врача, принявшего пострадавшего ____________/_________________
                                             подпись          Ф.И.О.
    Дата и время ______________________________

Карта
законченного случая стационарного или амбулаторного лечения
пострадавшего в ДТП на ФАД М-51 "Байкал" и М-36 "Челябинск -
Троицк - граница с Республикой Казахстан", проходящих
по территории Челябинской области

ЛПУ
Ф.И.О., возраст
Домашний адрес пострадавшего и место работы (учебы)
Дата и время ДТП
Место и вид ДТП, количество пострадавших
Кем доставлен
ЛПУ, принявшее пострадавшего, отделение, телефон.
Консультация областных специалистов заочная, телемедицинская, очная. Ф.И.О. и дата выезда консультанта
Принятие решения консультантом (перевод в др. ЛПУ)
Дата выписки пострадавшего, кол-во к/дней
Основной клинический диагноз (лечение оперативное или консервативное)
Исход лечения
Выдан лист нетрудоспособности	С по серия номер
Лечащий врач
Зав. отделением

Примечание: карта заполняется по итогам лечения каждого пострадавшего в ДТП и направляется в электронном виде в областной центр медицины катастроф Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница"
Зоны
ответственности учреждений здравоохранения муниципальных
образований Челябинской области по организации медицинской
помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях
на ФАД М-51 "Байкал" и М-36 "Челябинск - Троицк - граница
с Республикой Казахстан", проходящих
по территории Челябинской области

N п/п	Оказание медицинской помощи пострадавшим при ДТП бригадами скорой медицинской помощи	Зона ответственности	Протяженность зоны ответственности (километров)
М-36 "Челябинск - Троицк - граница с Республикой Казахстан"
1	МЛУЗ "Станция скорой медицинской помощи Копейского городского округа" (подстанция п. Октябрьский)	16,270 27,640 км	11,370 км
2	МБУЗ "Станция скорой медицинской помощи г. Коркино"	27,640 48,700 км	21,060 км
3	Отделение скорой медицинской помощи МЛПУ "Городская больница N 1 Еманжелинского муниципального района"	48,700 73,510 км	24,810 км
4	Отделение скорой медицинской помощи МБУЗ "Южноуральская центральная городская больница"	73,510 105,542 км	32,032 км
5	Отделение скорой медицинской помощи МБУЗ "Центральная районная больница г. Троицка и Троицкого района"	105,542 144,430 км	38,888 км
М-51 "Байкал"
1	МБУ "Красноармейская центральная районная больница"	12,950 55,450 км	42,500 км

Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
О.В.ДОБРОХОТОВА