Приложение к Постановлению от 18.06.2012 г № 7957-П

                       Главе города _______________________________________
                                       (наименование муниципального района/
                                     городского округа Челябинской области)
                       От гр. _____________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество без сокращений, а также
                           статус лица (мать, отец, другое лицо, являющееся
                               законным представителем несовершеннолетнего)
                       ____________________________________________________
                        (сведения о документе, удостоверяющем личность (вид
                         документа, удостоверяющего личность, серия и номер
                            документа, кем выдан документ, дата его выдачи)
                       зарегистрированной(-ого) по адресу: ________________
                       ____________________________________________________
                            (почтовый индекс, наименование региона, района,
                            города, иного населенного пункта, улицы, номера
                                          дома, корпуса, квартиры)
                       место фактического проживания ______________________
                       ____________________________________________________
                            (почтовый индекс, наименование региона, района,
                            города, иного населенного пункта, улицы, номера
                                          дома, корпуса, квартиры)
                        второй родитель проживает по адресу: ______________
                       ____________________________________________________
                        адрес электронной почты ___________________________
                        телефон (с указанием кода) ________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу прекратить делопроизводство по заявлению N ___________________ от
_____________________ 2012 г. и возвратить предоставленный пакет документов
согласно приложенной к делу расписке.
_____________________                                 _________________
        (дата)                                            (подпись)