Приложение к Постановлению от 18.06.2012 г № 7955-П

                       Главе города _______________________________________
                                       (наименование муниципального района/
                                     городского округа Челябинской области)
                       От гр. _____________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество без сокращений, а также
                          статус лица (мать, отец, другое лицо, являющееся
                            законным представителем несовершеннолетнего)
                       ____________________________________________________
                        (сведения о документе, удостоверяющем личность (вид
                         документа, удостоверяющего личность, серия и номер
                          документа, кем выдан документ, дата его выдачи)
                       зарегистрированной (-ого) по адресу: _______________
                       ____________________________________________________
                       (почтовый индекс, наименование региона, района,
                       города, иного населенного пункта, улицы, номера
                       дома, корпуса, квартиры)
                       место фактического проживания ______________________
                       ____________________________________________________
                         (почтовый индекс, наименование региона, района,
                         города, иного населенного пункта, улицы, номера
                                    дома, корпуса, квартиры)
                        второй родитель проживает по адресу: ______________
                        ___________________________________________________
                        адрес электронной почты ___________________________
                        телефон (с указанием кода) ________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу прекратить делопроизводство по заявлению N ___________________ от
_____________________ 20__ г. и возвратить предоставленный пакет документов
согласно приложенной к делу расписке.
_____________________                                     _________________
       (дата)                                                 (подпись)