Приложение к Постановлению от 18.06.2012 г № 7955-П

    Образец заявления
                       Главе города _______________________________________
                                       (наименование муниципального района/
                                     городского округа Челябинской области)
                       От гр. _____________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество без сокращений, а также
                           статус лица (мать, отец, другое лицо, являющееся
                           законным представителем несовершеннолетнего)
                       ____________________________________________________
                        (сведения о документе, удостоверяющем личность (вид
                         документа, удостоверяющего личность, серия и номер
                           документа, кем выдан документ, дата его выдачи)
                       зарегистрированной (-ого) по адресу: _______________
                       ____________________________________________________
                        (почтовый индекс, наименование региона, района,
                       города, иного населенного пункта, улицы, номера
                                    дома, корпуса, квартиры)
                       место фактического проживания ______________________
                       ____________________________________________________
                         (почтовый индекс, наименование региона, района,
                        города, иного населенного пункта, улицы, номера
                                    дома, корпуса, квартиры)
                       второй родитель проживает по адресу: _______________
                       адрес электронной почты ____________________________
                       телефон (с указанием кода) _________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать справку на оплату за содержание в МДОУ N ___ моего ребенка
___________________________________________________________________________
                       (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
в связи ___________________________________________________________________
               (сведения о наличии трудной жизненной ситуации)
В составе семьи имею:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Указание родственной связи	Дата рождения члена семьи
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Для получения справки на оплату содержания ребенка в МДОУ представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Документ, удостоверяющий личность заявителя (копия)
2.	Свидетельство о рождении ребенка (копия)
3.	Справка с места жительства, содержащая сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем
4.	Справки, подтверждающие доход каждого члена семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления, либо документы, подтверждающие отсутствие доходов
5.	Справка о посещении ребенком муниципального дошкольного образовательного учреждения
6.	Решение органа местного самоуправления об установлении над несовершеннолетним опеки (попечительства), договора об осуществлении опеки или попечительства (для опекунов (попечителей), приемных родителей) (копия)
7.
8.
9.
10.

    Среднедушевой доход семьи в месяц за период с "__" _________ 20__ г. по
"__" _________ 20__ г. составил ____________________________ руб. ____ коп.
                                (указать сумму прописью)
    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
    Даю  согласие  на  обработку своих персональных данных в соответствии с
ФЗ  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных  данных",  а  также право на
передачу   такой   информации   третьим  лицам,  если  это  необходимо  для
осуществления   переданных   полномочий   по  решению  вопросов  социальной
поддержки   граждан,   а   также   в  случаях,  установленных  нормативными
документами вышестоящих органов и законодательством.
"___" _________ 20__ г.                   ______________________
                                           (подпись заявителя)
Рег. N ______ от "___" _________ 20__ г.
Специалист управления                 ______________/_____________________/
социальной защиты населения

Начальник управления
социальной защиты населения
администрации
города Магнитогорска
Челябинской области
И.Н.МИХАЙЛЕНКО