Приложение к Постановлению от 18.06.2012 г № 417 Административный регламент

                                   Форма утверждена приказом Министерства
                                   образования и науки Российской Федерации
                                   от 12 ноября 2008 г. N 347

                                  Анкета
     гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью
                    Раздел 1 (заполняется гражданином)
                Сведения о гражданине (на дату заполнения)
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Пол _______________________ Дата рождения _________________________________
                                            (число, месяц, год рождения)
Место рождения ____________________________________________________________
                     (республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство _____________________ Семейное положение ______________________
Место жительства и (или) место пребывания _________________________________
                                           (с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона (факса) ________________________________________
                                      (с указанием междугороднего кода)
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
                                               (вид документа)
Серия __________________ Номер ____________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (кем и когда выдан)
Заключение   о   возможности  быть  усыновителем,  опекуном  (попечителем),
приемным  родителем  (заключение  об  условиях  жизни  и  возможности  быть
усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено:
___________________________________________________________________________
                           (наименование органа)
Дата _________________________________ Номер ______________________________
         Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы
         усыновить, принять под опеку (попечительство), в приемную
                        семью (нужное подчеркнуть)
Пол __________________________ Возраст от _______________ до ___________лет
Состояние здоровья ________________________________________________________
Внешность: цвет глаз _______________________ цвет волос ___________________
Иные пожелания ____________________________________________________________
Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою
семью: ____________________________________________________________________
"___" _______________ 20__ г.
_____________________________
     (подпись гражданина)
      Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных
               о детях, оставшихся без попечения родителей)
___________________________________________________________________________
           (наименование органа, выполняющего функции оператора
                  государственного банка данных о детях)
________________________
    (номер анкеты)
Фамилия, имя, отчество гражданина _________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания _________________________________
___________________________________________________________________________
Дата постановки на учет ___________________________________________________
                                      (число, месяц, год)
Фамилия  сотрудника  регионального  (федерального)  банка  данных  о детях,
документировавшего информацию о гражданине
___________________________________________________________________________
       Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину
        для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении
Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________
Наименование учреждения ___________________________________________________
Дата выдача направления ___________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с
указанием причин отказа
___________________________________________________________________________
           Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Дата   подачи   документов   в   суд  при  усыновлении,  в  орган  опеки  и
попечительства  при  оформлении  опеки  (попечительства), создании приемной
семьи
"___" ____________ 20__ г.
Реквизиты  документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в
семью  (решение суда, постановление органа местного самоуправления, договор
о создании приемной семьи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, вынесшего решения, органа, от имени которого заключен
                                 договор)
"___" ____________ 20__ г. N _________________
 (дата вынесения решения)
Причина прекращения учета сведений о гражданине ___________________________
___________________________________________________________________________
Дата прекращения учета "___" ____________ 20__ г.
    В   случае  подачи  заявления  о  желании  усыновить  нескольких  детей
заполняется отдельно на каждого ребенка.