Приложение к Постановлению от 18.06.2012 г № 417 Административный регламент

                                   Форма Утверждена Приказом Министерства
                                   образования и науки Российской Федерации
                                   от 14 сентября 2009 г. N 334
                                                      Бланк органа опеки и
                                                      попечительства
                                                      Дата составления акта

                                    Акт
        обследования условий жизни гражданина, выразившего желание
       стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина
      либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
       на воспитание в иных установленных семейным законодательством
                        Российской Федерации формах
Дата обследования "___" ___________ 20__ г.
Фамилия,   имя,   отчество  (при  наличии),  должность  лица,  проводившего
обследование ______________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________;
                       (при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
                      (адрес места фактического проживания и проведения
___________________________________________________________________________
                               обследования)
Образование _______________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
___________________________________________________________________________
  (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего тел.)
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
составляет ______ кв. м, состоит из ________ комнат, размер каждой комнаты:
______ кв. м, _____ кв. м, _______ кв. м  на ______ кв. м, на _____ этаже в
_______ этажном доме.
Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.;  в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое      состояние      жилой     площади     (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка,  места для сна, игр, занятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На  жилой  площади  проживают  (зарегистрированы  в установленном порядке и
проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
___________________________________________________________________________
    (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения
___________________________________________________________________________
                    с детьми, детей между собой и т.д.)
Личные  качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие
опыта общения с детьми и т.д.) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия   жизни   гражданина,   выразившего   желание  стать  опекуном  или
попечителем  несовершеннолетнего  гражданина либо принять детей, оставшихся
без  попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание  в  иных установленных
семейным       законодательством      Российской      Федерации      формах
___________________________________________________________________________
      (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
                              обстоятельств)
___________________________________________________________________________
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
(руководитель органа опеки и          (подпись)           (Ф.И.О.)
        попечительства)
М.П.