Приложение к Постановлению от 13.06.2012 г № 82-ПК Административный регламент

                                    Директору департамента потребительского
                                       рынка Администрации города Тюмени
                              Заявитель: __________________________________
                                         (полное и сокращенное наименование
                                                 юридического лица)
                Представитель заявителя: __________________________________
                                         (Ф.И.О., должность, иное основание
                                           действовать от имени заявителя)

            Заявление о согласовании изменений условий лотереи
    Прошу    согласовать    следующие   изменения   условий   муниципальной
лотереи: __________________________________________________________________
            (указывается одно или несколько изменений в условия лотереи,
           предусмотренных подпунктами "а" - "ж" пункта 3.9.1 Регламента)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
проводимой   на   основании  приказа  Департамента  потребительского  рынка
Администрации   города  Тюмени  от  _______  N  ________  "О предоставлении
разрешения     на     проведение    муниципальной    лотереи",    выданного
_______________________________________
(наименование организатора лотереи)
    Приложение:*
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    * формируется согласно пункту 2.11 Регламента
Лицо, имеющее право действовать
от имени юридического лица
    "__" ________ 20__             М.П.                   Подпись
Подпись должностного лица,
принявшего заявление                 _________________ (ФИО)
Дата ______________ вх. N _______