Приложение к Постановлению от 08.06.2012 г № 107 Административный регламент

                              В МБУ "Центр социальной помощи семье и детям"
                              ____________________________________________,
                                        Ф.И.О. заявителя полностью
                              зарегистрированного(ой) _____________________
                              ____________________________________________,
                                                (адрес)
                              проживающего(ей) ____________________________
                              ____________________________________________,
                                                (адрес)
                              паспортные данные ___________________________
                              телефон _____________________________________

                                 Заявление
Я, ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу  назначить  меня опекуном (попечителем), исполняющим свои обязанности
безвозмездно   (возмездно), несовершеннолетнего(ей),  оставшегося(йся)  без
попечения родителей _______________________________________________________
Ф.И.О., дата рождения _____________________________________________________
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я, _______________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
"__" ____________ 20__ г.                             _____________________
                                                            (подпись)