Приложение к Постановлению от 08.06.2012 г № 107 Административный регламент

Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина
(гражданки), желающего усыновить, принять под опеку (попечительство)
ребенка или стать приемными родителями

Герб

МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ СЕМЬЕ И ДЕТЯМ"
308034, г. Белгород, ул. Королева, д. 8, тел./факс: (4722) 52-58-12, E-Mail: belkids@mail.ru

___________________ N __________________ на N ______________ от _________________	Главным врачам диспансеров: психоневрологического, кожно-венерологического, противотуберкулезного, поликлиники N _____________

МБУ "Центр социальной помощи семье и детям" согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.09.1996 N 332 "О порядке медицинского освидетельствования граждан, желающих стать усыновителями, опекунами (попечителями) или приемными родителями" просит дать медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемными родителями.
ФИО кандидата _________________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________
Домашний адрес ________________________________________________________

Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подпись врача. Гербовая печать
1. Терапевт	Выявлено Не выявлено
2. Инфекционист	Выявлено Не выявлено
3. Невропатолог	Выявлено Не выявлено
4. Онколог	Выявлено Не выявлено
5. Дерматовенеролог	Выявлено Не выявлено
6. Фтизиатр	Выявлено Не выявлено
7. Психиатр	Выявлено Не выявлено
8. Нарколог	Выявлено Не выявлено

Заключение главного врача поликлиники:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ПРИМЕЧАНИЕ: в графе "Заключение" подчеркивается слово "Выявлено" или "Не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в перечне заболеваний, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.05.1996 N 542.
1.Туберкулез (активный и хронический) всех форм локализации у больных I, II, V групп диспансерного учета.
2.Заболевания внутренних органов, нервной системы, опорно-двигательного аппарата в стадии декомпенсации.
3.Злокачественные онкологические заболевания всех локализаций.
4.Наркомания, токсикомания, алкоголизм.
5.Инфекционные заболевания до снятия с диспансерного учета.
6.Психические заболевания, при которых больные признаны в установленном порядке недееспособными или ограниченно дееспособными.
7.Все заболевания и травмы, приведшие к инвалидности 1 и 2 группы, исключающие трудоспособность.