Приложение к Постановлению от 08.06.2012 г № 107 Административный регламент
Ф.И.О.(полностью) ____________________________________________________
Дата рождения: ________________________________________________________
Ф.И.О.(полностью) ____________________________________________________
Дата рождения: ________________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) ______________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение)).
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность ___________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе) __________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _______________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление (удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности граждан ________________________
Ф.И.О.заявителя(ей) быть кандидатом(ами) в опекуны (попечители) ____________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
дата
должность руководителя подпись Ф.И.О.
М.П.