Приложение к Постановлению от 05.06.2012 г № 181-П

                                   Форма
                      заявления о переводе помещения
                                                            В администрацию
                                          Златоустовского городского округа

                                 Заявление
                           о переводе помещения
    от ____________________________________________________________________
           (указывается собственник жилого (нежилого помещения),
                        или уполномоченное им лицо)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Примечание:  для  физических  лиц  указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона.
    Для  представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество
представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
    Для  юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием
реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  полномочия  и  прилагаемого к
заявлению.
    Место нахождения переводимого помещения: ______________________________
    указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
    субъект  Российской Федерации,  муниципальное  образование,  поселение,
___________________________________________________________________________
    улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж
    Собственник(и) переводимого помещения: ________________________________
___________________________________________________________________________
    Прошу перевести
___________________________________________________________________________
                     (жилое помещение в нежилое помещение,
                нежилое помещение в жилое помещение - нужное указать)
    без  предварительных  условий  (с  проведением  переустройства  и (или)
перепланировки   в   соответствии   с   прилагаемым   проектом   (проектной
документацией), нужное подчеркнуть.
    Срок  производства ремонтно-строительных работ с "__" ______ 20__ г. по
"__" ______ 20__ г.
    Режим  производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов в
_______ дни.
    Обязуюсь:
    осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом
(проектной документацией);
    обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных
работ  должностных  лиц органа местного самоуправления либо уполномоченного
им органа для проверки хода работ;
    осуществить    работы   в   установленные   сроки   и   с   соблюдением
согласованного режима проведения работ.
    К заявлению прилагаются следующие документы:
    1) ____________________________________________________________________
    указывается   вид   и   реквизиты  правоустанавливающего  документа  на
переводимое
__________________________________________________________________________;
    помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
    2)  план  переводимого  помещения с его техническим описанием (в случае
если  переводимое  помещение  является  жилым,  технический  паспорт такого
помещения);
    2) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение;
    3)   подготовленный   и  оформленный  в  установленном  порядке  проект
(проектная документация) переустройства и (или) перепланировки переводимого
помещения  (в  случае  если переустройство и (или) перепланировка требуются
для  обеспечения  использования  такого  помещения  в  качестве  жилого или
нежилого помещения);
    4) иные документы ____________________________________________________.
    Подписи лиц, подавших заявление:
    "__" __________ 20__ г. _______________________________________________
    (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
    "__" __________ 20__ г. _______________________________________________
    (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
    "__" __________ 20__ г. _______________________________________________
    (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
    Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление:
    Документы представлены на приеме "__" _________________ 20__ г.
    Входящий номер регистрации заявления _________________________
    Выдана расписка в получении документов "__" _____________ 20__ г.
    N _________________
    Расписку получил "__" _____________ 20__ г. _____________________
    (подпись заявителя)
    _______________________________________________________________________
    должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление, подпись