Приложение к Постановлению от 04.06.2012 г № 153

    Регистрационный номер N: _________________________
    Дата регистрации заявки: __________________________
                                  Заявка
                на участие в 2012 году в конкурсном отборе
                  образовательных учреждений для создания
                     на их базе предметных лабораторий
                      для работы с одаренными детьми
    Сведения об образовательном учреждении
    Полное  наименование  образовательного  учреждения  (в  соответствии  с
Уставом):
___________________________________________________________________________
    Фамилия, имя, отчество руководителя образовательного учреждения:
___________________________________________________________________________
    Фамилия, имя, отчество научного руководителя:
___________________________________________________________________________
    Почтовый адрес образовательного учреждения:
___________________________________________________________________________
    Контактный телефон:
___________________________________________________________________________
    Факс:
___________________________________________________________________________
    E-mail:
___________________________________________________________________________
    Банковские реквизиты:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись руководителя образовательного учреждения:
________________________/_________________________/ Дата подачи заявки
М.П.