Наименование медицинской организации, проводившей предварительный или периодический медицинский осмотр Заключение комиссии от "__" ________ ____ г. к работе допущен (не допущен) "__" _________ _____ г. подпись Ф.И.О. врача Печать медицинской организации, проводившей предварительный или периодический медицинский осмотр |